影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、DR等）能满足医院临床日常诊疗需求；普通放射有医师听班，能提供24小时服务；放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。1.实地检查普通放射是否提供24小时听班服务，存在脱岗现象，每次扣20分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊出具报告时间。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。工作制度建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；建立影像诊断追踪随访制度并落实。1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、误诊病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分；2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一项扣10分；3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；质量控制建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次；明确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量；普通X线甲片率≥90%，CR、DR、甲片率≥90%，废片率≤1%；CT检查阳性率应≥70%，DR阳性率≥50%。1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分；质控会议每缺一次扣10分；2.抽查各类片子各10份，错查、漏查项目及部位，每项扣20分；3.查X线检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；废片率超过要求各扣10分；阳性率每低于1%扣5分；报告书写建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审签(非正常工作时间除外)；报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。1.抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分；2.1份报告单书写不规范扣5分；3.存在漏诊、误诊每例扣20分；放射防护机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接受检测并达到相应技术要求；放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目；1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未达标以及人员未培训各扣5分；2.现场检查，无射线警示标识扣5分；放射工作人员工作时未按规定佩X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；戴个人剂量剂扣10分；3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分；非受检人员无故接受照射扣10分；4.防护用品未按规定使用和保管扣10分；总扣分：分检查部门：检查人员：检查日期：年月日科室负责人：