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金門縣97學年度特殊需求學生轉銜暨鑑定安置報告心評人員：____姓名學校年齡出生姓別一、個案基本資料(一)家庭狀況(二)發展史(三)教育史二、鑑定目的三、測驗資料(一)轉介表無異有異(二)基礎能力檢核測驗名稱原始分數標準分數或解釋施測時間測驗日期中文認字閱讀理解基礎數學測驗日期測驗答對/全部切截點答對/作完測驗切截點答對/全部切截點答對/做完比大減法2比小減法6加法乘法進位加法空格減法三則減法1應用該年段切截分數成績結果說明(三)魏氏兒童智力量表測驗結果測驗日期2008/12/12智力全量表：施測觀察紀錄：語文量表：作業量表：語文理解專心注意知覺組織處理速度常識類同算數詞彙理解記憶廣度圖畫補充符號替代連環圖系圖形設計物形配置符號尋找迷津(四)適應行為量表1.溝通能力分量表發展水準解釋第一部份百分位標準分數1.溝通能力2.自理能力3.居家生活4.社會技能5.社區活動6.自我指導7.安全衛生8.實用知識9.休閒活動10.職業活動第二部份1.獨處不良適應2.人際不良適應四、形成假設五、綜合研判鑑定基準的要項評量結果(一)學習困難(二)無感官或生理、情緒因素直接影響(三)非教學不當或文化不利直接影響(四)智力正常(五)個人能力內在差異1.能力和成就的差距2.能力間的差距3.不同能力間的差距4.成就間的差距5.成就內的差距6.評量方式的差距(六)個人認知能力困難1.學業困難2.一般認知能力困難(七)困難為一般補救教學無效六、教育需求與建議下欄於鑑定安置會議填寫七、鑑定安置審查結果鑑定結果安置結果(學校)安置結果(班級)□確定障礙(障礙)□疑似障礙(障礙)□待觀察□非特教學生□原就讀學校(國小)□其他學校(國小)□接受特教服務□放棄特教服務□自足式特教班□不分類資源班□視障巡迴輔導□聽障巡迴輔導班□不分類巡迴輔導□在家教育日期心評老師簽名