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东莞东华医院·中山大学附属东华医院手术知情同意书第1页共1页姓名:性别:年龄:住院号:诊断:急性阑尾炎可选择的治疗方案/手术:①腹腔镜下阑尾切除术②阑尾切除术③保守治疗④转外院/上级医院治疗患者/受托人选择的治疗方案/手术名称：腹腔镜下阑尾切除术该治疗方案（手术）主要存在以下可能风险：1.麻醉风险，心脑血管意外如术中术后心肌梗塞、脑梗塞、脑出血、死亡等。2.术中出血，损伤血管、肠管、胆管、神经等组织引起并发症，严重的可能需二次手术治疗。3.最终术式需根据术中探查而定，如术中发现系其它疾病、则根据医疗原则作相应处理（如发现小肠憩室则行小肠憩室切除；如发现腹腔脏器疑似肿瘤疾患，则需行病理活检或术后完善各项必要非常规检查；如结肠镜等，个别病例需要行二期手术治疗），腹腔镜操作困难需中转开腹手术治疗。4.术后出血、切口及腹腔内感染，后续治疗时间长，花费高。术后病理检查为肿瘤需再次手术。5.如术中发现阑尾周围脓肿，可能仅行脓肿引流，后期再次酌情行阑尾切除手术治疗。6.术后阑尾残株炎、腹腔脓肿、肠瘘、粪瘘、肠粘连、肠梗阻等并发症均有再手术可能。7.无法预料的意外，术中、术后因麻醉、手术刺激、气体栓塞、药物副反应引起局部或全身脏器功能障碍致生命危险的可能。8.腹腔镜手术及气腹本身并发症：如高碳酸血症，穿刺鞘卡有引起肠管、大血管损伤、皮下气肿、术后颈肩部疼痛等。且腹腔镜手术及耗材费用较传统开腹手术昂贵。9.除上述并发症外，需特别说明小儿阑尾炎发病隐匿，诊断困难，症状严重，术后并发肠梗阻、腹腔内脓肿、切口感染、脓毒血症等的几率明显较成人高，严重的可有生命危险可能转重症监护室治疗或根据情况需二次手术等。10.其它不可预知的风险。（注：以下签名栏均应手写签名，时间均采用24小时制）东莞东华医院·中山大学附属东华医院手术知情同意书第2页共2页医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险及可能存在的其他治疗方法，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了患者关于此次手术的相关问题，达到了患者/受委托人充分理解；我承诺：医生将严格按照诊疗操作规范完成诊疗工作。谈话医生签名日期:年月日时分患者/受委托人陈述：本人（患者）因患病，在贵院治疗。医生已向我详细介绍了我(患者)的病情和手术方式，此次手术风险及术后可能发生的并发症、术中可能改变手术方式及/或增加手术内容的情况，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了我（患者）关于此次手术的相关问题，我已充分理解，清楚了解上述风险，认识到手术均为有创医疗措施，风险极大，规范操作情况下给病人带来的创伤及后遗症属正常医疗现象。医生仅提供医疗方案及建议，患者或受委托人有权拒绝手术。经本人及/或受委托人慎重考虑，了解并愿意承担上述风险，坚决要求手术并配合此次手术治疗和承担全部所需费用，密切配合医院的诊疗工作；目前及以后对此不再提出异议，书面签字为证：患者/受委托人签名日期:年月日时分术中改变治疗方案（手术）及其风险:谈话医生签名日期:年月日时分受委托人意见：患者/受委托人签名日期:年月日时分