厦门市思明区味味川菜馆“11·25”较大燃气爆炸事故调查报告

厦门市思明区味味川菜馆“11·25”较大燃气爆炸事故调查报告2014年11月25日8时27分左右，厦门市思明区美湖路29号味味川菜馆发生一起液化石油气泄漏爆炸事故，造成4人死亡、3人受伤，4间商铺不同程度受损，直接经济损失26.6万元。事故发生后，省、市领导高度重视，要求全力抢救伤员，妥善做好事故善后工作，迅速查明事故原因，严肃查处，深刻吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《福建省安全生产条例》有关规定，厦门市人民政府授权委托市安监局牵头，市公安、监察、市政园林、商务、质监、市场监督管理、总工会、城市管理行政执法等部门及思明区人民政府有关人员参加组成厦门市思明“11·25”燃气爆炸事故调查组。事故调查组邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘察、技术勘验、专家论证、调阅资料、调查取证，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、事故经过及救援情况（一）事故经过2014年11月25日8时20分左右，味味川菜馆员工庞启松、刘邦勤夫妇二人打开菜馆厨房门后，庞启松到分店（间隔3个店面）整理物资，刘邦勤进入厨房做营业前准备。刘邦勤在取菜进门的同时打开厨房电灯开关，尔后洗米，将锅放置在灶台准备煮稀饭，在左手打开灶台燃气开关点火时，厨房突然发生爆炸。爆炸致使隔墙毁坏倒塌，飞溅的混凝土砖块致使邻近店面（美湖路27号）内的2人当场死亡，刘邦勤本人严重烧伤。事故共造成4人死亡，3人受伤，4家商铺不同程度受损。（二）救援情况厦门市政府立即启动三级应急预案，市领导亲临现场指挥，组织市公安、消防、卫生、市政、安监等部门会同思明区开展救援工作。事发4分钟后，消防官兵迅速赶到现场并展开施救，随后，120救护车赶到现场，将4名伤员分别送往中国人民解放军第174医院和厦门大学附属中山医院救治，其中1名伤员医治无效死亡。截止到2015年1月12日，3名伤员中已有2名伤员治愈出院，1名伤员仍在医院治疗，病情平稳；4名遇难者的善后工作已结束，伤亡人员家属情绪稳定。二、事故涉及有关单位及现场勘测情况（一）事故涉及有关单位情况1．味味川菜馆基本情况味味川菜馆（注册名称：厦门市思明区味味川菜馆分店，以下简称“味味川菜馆”）系个体工商户，经营者：何平，该店《个体工商户营业执照》截止日期至2016年2月8日；《餐饮服务许可证》有效期至2017年4月23日。事故发生场所位于思明区美湖路29号，为味味川菜馆厨房该场所为八层框架结构建筑的东侧底层店面，南北走向，经营面积约50平方米，厨房内设置了6套灶具，1个碗柜，冰箱、冰柜各1台和洗刷池，在厨房内部西南侧设置了气瓶区，共有3个50公斤装（YSP118型）液化石油气瓶，气瓶上方位置安装了气化装置，由配气管道配送到灶台，再通过软管与各个灶具连接。2．厦门市杏泰液化气有限公司中埔代销点基本情况厦门市杏泰液化气有限公司中埔代销点（以下简称“中埔代销点”），位于湖里区高崎中埔，负责人为林上林。该代销点仅持有《福建省瓶装燃气供应许可证》（证书编号：厦燃字第067号）。味味川菜馆使用的液化石油气由该代销点送气工王林华、林文庆配送，液化气瓶与气化装置的拆分与安装由王林华负责。3．厦门市杏泰液化气有限公司基本情况日；福建省气瓶充装许可证，编号：TS4235338-2016号，有效期至2016年6月。4．厦门怡家物业服务有限公司日与美湖花园业主委员会签订《管理服务合同》，管理期限自2014年4月1日至2019年3月31日止。位于思明区美湖路29号的味味川菜馆属于该公司物业管理对象。（二）现场勘查情况1．爆炸发生后，在味味川菜馆厨房内部西南侧提取出50公斤装液化石油气钢瓶3只（均为YSP118型）依次编号为1#（钢印号036034）、2#（钢印号103941）、3#（钢印号104630），均涂敷有“杏泰”字样，即产权单位为厦门市杏泰液化气有限公司，现场与3#配气管道相连的液化气钢瓶瓶阀与其气化装置、配气管道处于开启联通状态。2．对事故现场瓶装液化气配气管道系统进行保压检漏试验，试验报告证实：配气管道的连接管件处发生泄漏。3．检验鉴定情况①委托厦门市特种设备检验检测院对事故现场的3个液化石油气钢瓶进行了外观检查、称重、气密性检查三个项目检查，检查发现钢瓶瓶身完整，未见瓶阀脱落。②委托国家化学工业气体产品质量监督检验中心（福建）对杏泰公司储罐内的液化石油气和味味川菜馆编号1#钢瓶内气体进行了检验，罐内液化石油气及钢瓶内气体检测（C3+C4）烃类组分检测单项判定合格［实测结果均为97，均在标准要求（≥95）之上］。③邀请厦门市鑫精准科技检测有限公司协助对味味川菜馆厨房内瓶装液化气配气管道螺纹活接头进行渗透检测，检测结论为质量符合JB/T4730.5-2005Ⅰ级标准要求。三、事故发生的原因及性质（一）直接原因。厨房内的液化石油气钢瓶与其气化装置、配气管道处于开启联通状态，配气管道管件连接处发生泄漏，泄漏的液化石油气与空气混合，形成爆炸性混合物，遇点火源引发爆炸。（二）间接原因。有关单位及个人安全责任不落实，安全意识淡薄，在不符合安全条件的场所使用液化气；有关监管部门及工作人员履行职责不到位，致使餐饮店安全管理及液化气经营和使用环节监管存在漏洞。1．味味川菜馆主体责任不落实，在非专用气瓶间设立液化气气化装置，未设置燃气浓度报警器，未建立燃气安全操作规程和安全管理制度，未指定专人对用气设施设备的安全运行进行管理，未制定应急预案（应急处置方案），没有对员工进行必要的操作技能及安全常识培训，导致燃气泄漏而引发爆炸，这是造成事故的主要原因。2．杏泰公司及中埔代销点未严格落实安全管理制度，未建立健全客户档案，对50公斤钢瓶的经营及管理不到位，未对送气工进行安全管理教育，在向客户提供气瓶时未严格确认用气环境，在不具备安全用气条件的情况下向味味川菜馆配送50公斤装YSP-118型液化石油气钢瓶、安装气化装置，是造成事故发生的重要原因。3．怡家物业公司未能认真履行安全管理职责，对美湖花园物业管理处未按《厦门市消防管理若干规定》认真履行消防安全职责，未对事发餐馆履行消防安全职责状况进行检查的情况，未检查、未发现，没有督促美湖花园物业管理处及时整改存在问题，也没有将存在的安全隐患及时上报有关部门督促处理，致使安全隐患未能及时消除，造成安全管理漏洞。这是事故发生的重要原因。4．按照《城镇燃气管理条例》、《厦门市消防管理若干规定》、《厦门市人民政府关于进一步加强城市消防安全工作的实施意见》（厦府［2011］52号）的规定，对味味川菜馆的日常安全监管由其所在的开元街道、美湖社区、怡家物业公司具体负责；区经贸、环保、质监、建设、城管、卫生和开元公安派出所（受区消防大队委托）等部门，按其各自职能对燃气管理实施监管。经查，美湖社区、开元街道办事处、区建设局、市市政园林局等有关监管部门及有关工作人员履行职责不够到位，未严格按照《国务院安委会关于深入开展餐饮场所燃气安全专项治理的通知》（安委〔2013〕1号）的要求认真组织实施餐饮场所燃气安全专项整治工作，尤其是在湖里区家乡瓦罐煨汤馆“9·19”较大燃气爆炸事故发生后，市政府部署了对全市餐饮场所燃气安全进行专项整治，辖区有关部门未及时对味味川菜馆进行检查，该店存在的事故隐患未及时得到消除。这也是事故发生的原因之一。（三）事故性质经调查认定，思明区味味川菜馆“11·25”较大燃气爆炸事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议此次事故涉及企业、政府及其职能部门责任人员9名，相关人员责任及处理建议如下：（一）建议移交司法机关处理人员（3人）1．何平，味味川菜馆经营者。安全意识淡薄，安全责任不落实，在非专用气瓶间设置液化气气化装置，未建立用气安全操作规程和安全管理制度，未指定专人对用气设施设备的安全运行进行管理，未制定应急预案（应急处置方案），没有对员工进行必要的操作技能及安全常识培训，导致燃气泄漏而引发爆炸。对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。2．王林华，中埔代销点送气工。安全意识淡薄，对燃气用户安全用气指导不到位，未对用户燃气设施进行安全检查，向不符合安全用气条件的用户配送50公斤装YSP118型液化石油气钢瓶。对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。3．林上林，中埔代销点负责人。对中埔代销点疏于管理，未对送气工进行安全管理教育，未完整建立用户档案，对50公斤装液化石油气钢瓶的经营及管理不到位。在向客户提供气瓶时未严格确认用气环境，在不具备安全用气条件的情况下向味味川菜馆配送50公斤装YSP-118型液化石油气钢瓶、安装气化装置。对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关，依法追究其法律责任。（二）建议给予党纪、政纪处分或作出其他处理人员（6人）1．黄景岁，厦门市市政园林局公交燃气处处长，履行全市燃气安全监管职责不到位，致使杏泰公司及其中埔路代销点存在安全管理制度不落实、送气工管理不到位等问题得不到及时查处和整改，给瓶装燃气使用带来严重的安全隐患，对此次事故负有监管不到位的责任。建议由纪检监察部门予以处理。2．王梅华，思明区开元街道美湖社区主任。美湖社区安全生产第一责任人，未认真组织社区餐饮场所燃气安全专项整治工作，对味味川菜馆在不符合安全用气条件的场所使用液化石油气、未制定安全管理制度等安全隐患未能及时排查整治，对事故负有监管责任。建议由纪检监察部门予以处理。3．黄仲，思明区开元街道办事处副主任。未认真组织辖区餐饮场所燃气安全专项整治工作，未及时督促做好味味川菜馆燃气安全隐患的整改工作，对事故隐患未能及时整改负有领导责任。建议由纪检监察部门予以处理。4．苏醒，杏泰公司法人代表对公司安全管理不到位，未制定包括所有代销点在内的公司安全管理制度，与所属燃气代销点未签订安全管理协议，对代销点员工未组织进行安全教育培训对中埔路代销点客户档案不健全等问题，公司在日常安全管理中未发现、未采取有效措施督促整改。对事故发生负有管理责任。建议燃气行政主管部门依法作出处理。5．许劲松，怡家物业公司经理。未能认真履行安全管理职责，对美湖花园物业管理处未按《厦门市消防管理若干规定》要求认真履行消防安全职责，未对事发餐馆履行消防安全职责状况进行检查的情况未检查、未发现；没有督促美湖花园物业管理处及时整改存在问题，也没有将存在的安全隐患及时上报有关部门督促处理，造成安全监管漏洞，致使安全隐患未能及时消除。对事故发生负有管理责任。建议由物业行政管理部门、公安消防机关依法追究责任。6．林剑铿，怡家物业公司美湖花园物业管理处主任。未按《厦门市消防管理若干定》要求认真履行消防安全管理职责，对事发餐馆未按要求履行消防安全职责的情况未检查、未发现，没有督促其及时整改存在问题，也没有将存在的安全隐患及时上报有关部门督促处理，造成安全监管漏洞，致使安全隐患未能及时消除。对事故发生负有管理责任。建议由物业行政管理部门、公安消防机关依法追究责任。以上有关人员的处分依据干部管理权限，由相关部门作出处理决定，如有涉嫌犯罪、失职、渎职行为的，建议由公安、检察机关依法分别予以处理。（三）行政处罚建议1．依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》（安监总局第42号令）第十五条第（一）项之规定，由安监部门对事故负有主体责任的味味川菜馆处以20万元以上30万元以下的罚款，并由工商行政管理部门依法吊销该店《个体工商户营业执照》。2．建议由市燃气行政主管部门与市城市管理行政执法局依据国务院《城镇燃气管理条例》、《福建省燃气管理条例》有关规定，吊销中埔代销点《燃气供应许可证》，并依据《城镇燃气管理条例》等有关规定处以罚款。3．建议由市燃气行政主管部门与市城市管理行政执法局依据国务院《城镇燃气管理条例》、《福建省燃气管理条例》有关规定，对杏泰