【资料】重症药疹的诊断、治疗及病例展示-吴汇编

重症药疹的诊断、治疗及病例展示-吴重症药疹急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）剥脱性皮炎型药疹（ED）重症多形红斑型药疹（SJS）中毒性表皮坏死松解型药疹（TEN）药物超敏反应综合征（DHS或DRESS）重症大疱性药疹（SBDE）：主要包括SJS与TEN病例1一般资料李霖声，男，4岁，河南人。主诉2010-06-17面颈部红斑3天，扩展全身伴痛痒1天临床图片病史01现病史3日前口周突发红斑，伴轻度瘙痒；此后皮迅速扩展至面部、颈部。近1日皮损更扩展至躯干、上肢，伴痛痒。起病以来，无发热、患者精神、食欲可、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显下降。既往史近一个月来一直在幼儿园服用“苏叶、霍香”等四味中药所制的防手足口病汤剂。平素被蚊虫咬伤后局部易红肿、渗液。出生1个月时曾因口腔感染患“真菌血症”。病史02个人史青霉素皮试过敏，否认食物过敏史家族史无特殊婚产史月经史体检生命体征T36.8℃，P108次／分，R22次／分。神志清楚，检查合作心肺腹体检咽无充血，扁桃体无肿大。浅表淋巴结无肿大。心肺腹无阳性发现。皮肤科检查1.口周、红斑、糜烂、黄色渗液、结痂，可见放射状皲裂；眼周少许分泌物；2.耳廓、阴茎、阴囊皮肤亦可见小片表皮剥脱，尼氏征阳性；3.胸、背部及上肢屈侧可见片状红斑，颈部红斑之上可见浅表密集小脓疱。辅助检查三大常规血常规：WBC12G/L，NEU75.9%，LYM17.3%，EOS11.7%；尿常规：基本正常。血生化检查肝肾功能：ALP147，余无异常；电解质无异常，影像学检查细菌学检查（2010-06-21）血培养：阴性胸前脓疱革兰氏染色：可见大量红染中性粒细胞及少许淋巴细胞，未见细菌；脓液细菌培养加药敏：金葡菌MSSA，对苯唑西林、左氧氟沙星、万古霉素等均敏感。诊断与鉴别诊断1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其他感染性发疹：细菌败血症、猩红热---56治疗经过01治疗方案1.抗菌素（阿奇霉素、夫西地酸钠）2.抗炎（氢化可的松100-300mg/d)3.局部：盐水庆大湿敷、金黄油外用、口眼生殖器粘膜护理反应与调整22日（入院第5d）患者诉痛痒症状加重，查体T37.3℃，皮肤红斑增多，胸前、腹股沟、肘伸侧有小脓疱，背部、臀部可见大面积表皮松解剥脱。加用丙种球蛋白7.5mgivgttqdX4d。治疗经过02调整后反应加用IVIG次日患儿体温即恢复正常，皮损红斑减退、痛痒减轻；4日后红斑消退，无新发皮疹，尼氏征阴性。随访住院13天后痊愈出院（2010-06-30）。出院后半月复诊：痊愈无复发。临床图片临床图片临床图片临床图片诊断与鉴别诊断1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其他感染性发疹：细菌败血症、猩红热---56药疹概述药疹的基本概念定义：药物通过口服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严重者可累及机体的其他系统，甚至危及生命。由药物引起的非治疗性反应统称为药物不良反应，药疹仅是其中的一种表现形式。个体因素：不同个体、同一个体在不同时期对药物敏感性都不尽相同。药物因素：任何药物均有可能引起药疹，常见的有：1.抗生素：青霉素类、头孢类、磺胺类。2.解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、扑热息痛等。3.镇静催眠药及抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平等。4.异种血清制剂及疫苗：破伤风抗毒素、狂犬病疫苗等。5.其它：各种生物制剂、中药、抗痛风药等。病因学1.超敏反应：占多数2.非超敏反应：相对少见发病机制I-IV型超敏反应均可：I型超敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克等。II型超敏反应：溶血性贫血、血小板减少性紫癜等。III型超敏反应：血管炎、血清病等。IV型超敏反应：湿疹样、麻疹样、剥脱性皮炎型药疹等。未知类型的超敏反应：光敏性药疹、药物性红斑狼疮等。发病机制1-超敏反应发病机制2-非超敏反应1.免疫效应途径的非免疫活化：1.阿司匹林直接诱导肥大细胞脱颗粒；2.造影剂可直接激活补体，导致肥大细胞释放组胺；3.NSAIDs可抑制环氧化酶、增加白三烯水平引起皮疹；2.过量反应：多见于老年人及肝肾功能受损者；3.蓄积作用：如碘化物、砷剂、重金属等。4.代谢酶的缺陷或抑制：苯妥英纳超敏反应综合征等。药疹的临床类型1.固定性药疹2.荨麻疹及血管性水肿型3.麻疹或猩红热样发疹型4.湿疹样型药疹5.紫癜型药疹6.扁平苔藓样型7.光敏皮炎型8.痤疮样型9.血管炎型1.多形红斑型（含重症多形红斑型）2.大疱性表皮松解萎缩坏死型3.剥脱性皮炎或红皮病型4.泛发脓疱型5.药物超敏反应综合征型诊断：服药史+潜伏期+典型皮损鉴别诊断：根据皮损类型与相应疾病鉴别。实验室检查：可分体内和体外两类，不成熟，临床开展少。体内试验：1.皮肤试验：皮内试验、划破试验、点刺试验、斑贴试验2.药物激发试验：有一定危险性。体外试验：1.嗜硷粒细胞脱颗粒试验2.放射变应原吸附试验3.淋巴细胞转化试验诊断与鉴别诊断治疗1.轻型药疹的治疗：常规抗过敏治疗1.抗组胺药2.维生素C、钙剂3.小到中等剂量皮质激素4.局部治疗：遵照通用的皮炎外用药原则。2.重型药疹的治疗:1.及早足量使用糖皮质激素2.防治继发感染3.加强支持疗法4.加强护理及局部外用药治疗急性泛发性发疹型脓疱病（AGEP）病例2AGEP概述属重症药疹，又名中毒性脓皮病，特征是：急性发病皮疹泛发全身典型皮疹为非毛囊性无菌小脓疱病程7-14天，有自限性AGEP概述本病1980年由Beylot等首先报告90%AGEP发病与药物有关，其次是病毒及接触汞剂。后者常在用药1～2d发病，被认为是对汞制剂的一种超敏反应。AGEP常见致敏药物青霉素类抗生素头孢类抗生素大环内酯类抗生素其它抗生素：林可类、喹诺酮类其它：解热镇痛药、感冒药、中药等磺胺类药物很少引起AGEP。AGEP的发病机制目前机制不明，可能主要与细胞介导的免疫反应有关。近年研究认为：AGEP患者的角质形成细胞和药物特异性淋巴细胞通过分泌IL-8和GM-CSF，使中性粒细胞聚集到表皮内,从而引发脓疱性皮损。AGEP的临床表现急性发病，潜伏期短，多数不超过5天皮疹常初发于面部及褶皱处，后泛发全身典型皮损为针头大小、浅表非毛囊性无菌脓疱，散在或密集，重者可呈脓湖。多有灼热或痒感。停药后几天脓疱可渐消退，并伴大片脱屑。偶有淤斑、紫癜、多形红斑样皮疹可伴寒战、高热、白细胞增高、EC增多、低钙血症、肾衰等AGEP的诊断Roujeau等归纳AGEP具有下列5项临床特征：1.在水肿性红斑基础上密集非毛囊性小脓疱(直径5mm,)，可伴紫癜及靶形损害2.组织病理学改变示表皮内及棘层上海绵状Kogoj脓肿，并可合并真皮水肿、白细胞碎裂性血管炎、血管周围EC细胞浸润或局灶性KC坏死等3.发热：体温超过38℃4.外周血中性粒细胞计数增多，多7.0×109/L5.脓疱在15d内消退AGEP的鉴别诊断泛发性脓疱型银屑病：有银屑病病史其他无菌性脓疱病：发病多较缓慢化脓感染性皮肤病：大疱性脓疱疮、SSSS、脓毒败血症AGEP的治疗去除诱因对症治疗是否加用抗生素？是否加用解热药？是否加用皮质激素？中小剂量激素通常可控制病情少数皮疹可转化为TEN或ED病例3王XX，5岁女童。鼻周脓疱5天，泛发全身伴发热1天。曾用抗菌药，具体不详。以往患“变应性鼻炎”半年，对芒果过敏。查体：T37.7度，咽充血，扁桃体2度肿大。面颈躯干、四肢屈侧大片水肿性红斑，表面密集的浅表小脓炮，以口周、耳后，腋下，脐周，腹股沟显著，无水疱，尼氏征阴性。病例3拟诊：AGEP？入院后辅助检查：血WBC10.95；LYM27.3%PMN61.2%；HGB139g/L；PLT386尿常规：阴性。心电图：正常。治疗经过：地塞米松5mg/dX7d，3mgX3d；齐宏0.25/d，苯海拉明20mgimbid。用药后第2日脓庖渐干，第3天就明显好转，但瘙痒明显，1周后基本痊愈。剥脱性皮炎或红皮病型药疹（ED）红皮病型药疹概述1属重症药疹，特点是：全身90%以上皮肤受累急性期全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液慢性期皮肤浸润、肥厚、大量脱屑常伴有粘膜充血、水肿、糜烂常伴有发热、淋巴结肿大等全身症状红皮病型药疹概述2初次用药者潜伏期多在20天以上可由麻疹样可猩红热样药疹发展而来，也可直接发生病程较长，常在一个月以上严重者可因全身衰竭或继发感染而死亡死亡率：约10-20%常见致敏药物抗菌素类：磺胺类、庆大霉素、土霉素、制霉菌素、酮康唑、氯法齐明中枢神经系统药物：苯巴比妥、卡马西平心血管系统药物：奎尼丁、卡托普利、噻吗洛尔、米诺地尔抗痛风药：别嘌呤醇其它：阿司匹林、柳氮磺吡啶、联苯丁酮酸、甲氨喋呤、GM-CSF、阿维A酯ED的发病机制尚不清楚，可能为迟发性超敏反应：药物代谢的中间活性产物与表皮细胞结合形成完全抗原，激活特异性CD4+T细胞，进而释放细胞因子，吸引淋巴细胞及单核巨噬细胞浸润皮肤，引发炎症1.皮肤粘膜损害2.内脏损害3.代谢紊乱4.继发感染5.实验室异常ED的临床表现皮损多初呈麻疹样或猩红热样，逐渐加重，融合成全身弥漫性潮红肿胀，尤以面部或手足部为重两到三周左右，皮肤红肿消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足则呈手套或袜套样剥脱。头发指甲可脱落，口腔粘膜损害可因疼痛影响进食，眼部可出现角膜溃疡。ED的临床表现--皮肤粘膜淋巴结肿大：皮病性淋巴结炎肝损害：肝脾肿大、黄疸、肝功能衰竭肾损害：蛋白尿、血尿、急性肾衰心血管异常：心率紊乱、右心衰红皮病肠病：脂肪痢内分泌改变：男性女性化、月经失调ED的临床表现--内脏损害基础代谢率增高体温调节障碍：低体温、发热与体低温交替蛋白质代谢紊乱：低蛋白血症水电解质平衡紊乱：脱水、低血容量、低钠ED的临床表现---代谢紊乱ED的临床表现—实验室检查血液学异常：贫血、白细胞增高、嗜酸粒细胞增高、血沉增快皮肤组织病理：非特异性炎症改变表皮角化不全、颗粒层消失、棘层肥厚、细胞内与细胞间水肿真皮中上部水肿、血管扩张、血管周混合炎症细胞浸润。ED的鉴别诊断银屑病型红皮病：有银屑病史其它皮肤病继发的红皮病：起病相对缓慢。肿瘤性红皮病：对治疗抵抗特发性红皮病：排除性诊断发疹型药疹：体表面积90%以下，水肿、浸润等表现较轻感染性疾病：中毒性休克综合征？ED的治疗病因治疗：停用致敏药物对症治疗：及时、足量、足疗程皮质激素运用，或合用IVIG外用药以止痒、消炎、安抚、无刺激性为原则，多用油剂或乳膏，必要时可行浴疗并发症治疗：积极抗感染处理内脏损害及功能障碍支持疗法：纠正水电解质平衡紊乱补充蛋白、热量、维生素ED的治疗—皮质激素原则：及时、足量、足疗程首剂量：0.5-1.0mg/kg-d病情控制指标：体温正常，皮肤红肿消退，部分皮损出现干屑在症状控制一周后开始减量，每次减量1/4-1/3，约1个半月后可停药ED的治疗—中医中医病机认为ED病在血分，毒热入营、久则气阴两虚、日久成瘀。多分三型论治：热毒蕴结型：化斑解毒汤加减热毒加湿型：清瘟败毒饮加减热盛伤阴型：增液汤加减病例4--摘引自谢红付教授PPT某男，50岁，因服用“感冒通”2天后出现全身皮肤发红、脱屑并有高热，40天后来我院住院治疗。入院诊断：红皮病并皮肤感染入院第1天入院后给予泼尼松50mg/d，加替沙星、林可霉素抗炎，1周后皮损明显好转，发热好转。第8天住院过程中查胸片有“肺部结核感染”？给予四联抗痨.2天后全身皮损加重，并出现高热，白细胞升高，同时血培养阳性。第11天第15天开始停用抗痨药物和加替沙星、林可霉素。改用万古霉素加氨曲南、激素加至100mg/d，病情逐步好转。第27天重症大疱型型药疹（SBDE）SBDE的基本分类1.重症多形红斑（EMmajor）2.Stevens-Johnson综