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失眠症的药物治疗宁波市康宁医院胡珍玉一．定义1、失眠的正常心理反应：失眠是一种常见病理、生理现象，人们在不同场合（例如大赛前夕或考试前夕）可能会有不同程度的失眠并试图减轻或避免失眠，这是一种正常心理反应,因为这种失眠与现实环境相符，并不显著影响功能，失眠者意识到这是一种合理的生理、心理反应，因此不会感到十分痛苦。2、失眠症：这是失眠疾病状态。当失眠的严重程度或持续时间过长或与客观的事件或处境不相称，并且损害躯体、心理、社会功能时，则为失眠症状。此时如果症状符合失眠疾病诊断标准的症状标准、病情严重性符合诊断标准的严重程度标准，病程长度和频度符合病程标准，则为失眠症。如果失眠症继发于躯体疾病或其他精神障碍等原发病，称为继发性失眠症。例如高血压病所致继发性失眠症（也称高血压病所致失眠症），抑郁发作所致继发性失眠症（也称抑郁发作所致失眠症）。这类继发性失眠与原发病的关系可以疏密不等，例如失眠在抑郁发作时可以是抑郁综合征的核心症状之一；又如高血压病时临床表现的焦虑、失眠，即可以是高血压病所致的继发性焦虑、失眠，也可以由于长期焦虑、失眠引起高血压，甚至原发性高血压病（因此原发性高血压病被认为是心身疾病）或加重原来的高血压。发现失眠与原发病没有直接或间接的病因学关系，而是同一患者在同一时间罹患了两种性质不同的病症。如果失眠症仅仅由某些心理—社会因素诱发，无明显的原因作为直接致病原因，称为原发性失眠症。中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)将原发性失眠症称为失眠症，将各种精神障碍和躯体疾病导致的失眠症称为继发性失眠症或失眠综合征。【中华医学会精神病学分会，2001】二、失眠的流行病学失眠症和失眠问题是人群中最常见的精神障碍，由于研究采用的诊断标准、研究样本和研究方法的不同，结果差异较大。对全民的原发性失眠症的患病率调查很少报道。对成人最近一年失眠主诉调查的患病报告为30%-45%。其中，原发性失眠症的患病率约为1%-10%，而老年人高达25%。在睡眠障碍诊所中诊断原发性失眠症的者约占慢性失眠患者的15%-25%。中国睡眠研究会对成人最近一年失眠主诉调查的患病报告为38.2%。精神障碍所致失眠症和失眠问题率很高。全美共病调查表明有3/4的失眠者在一生中至少会共病其它一种精神障碍。例如失眠与情感障碍两者往往相互共病，或者失眠直接作为抑郁症的症状组成。三.失眠的临床评估及诊断1、临床评估失眠的临床评估主要为了确认失眠症状特点，失眠类型和严重程度(失眠程度和痛苦程度)，持续时间(病程)和波动情况(病程类型)，及躯体、心理、社会功能受损程度。同时要了解就诊者的人格特征，导致失眠的直接原因、诱发因素及其他危险因素，以便提供诊断基础和制定合适的治疗方案，以及为判断预后提供依据。2、失眠的临床类型：(1)初段失眠：是指在房间里的灯熄灭后超过30分钟才能入睡。(2)中段失眠：是指在入睡后频繁醒来或夜间醒来时间超过30分钟，或晚上睡眠不足5小时。(3)末段失眠：早上提前醒来至少1小时。(4)混合性失眠：是合并有入睡障碍、保持睡眠障碍或提前醒来。(5)主观性失眠：有的人主观上感觉失眠很严重，也感到很痛苦。但是客观的实验室检查如多导睡眠图监测无明显异常，称为主观性失眠。3、精神障碍相关失眠不少精神障碍的早期表现有失眠症状，因此在诊断失眠症和失眠问题时，必须先考虑其他精神障碍存在的可能性，特别要注意并存焦虑症、抑郁症、物质滥用或精神病性障碍等的可能性。精神障碍相关失眠：物质滥用失眠者同时并存焦虑或抑郁症状精神分裂症相关失眠躯体化障碍（1）物质滥用：研究显示，失眠者中有很高的酒精滥用率，反之亦然。人们常以为酒精可帮助减轻失眠，但酒和成瘾物质也可产生失眠。如果有下列情况时，应高度怀疑同时存在物质使用障碍的可能：①大量摄入酒或大麻或其他成瘾物质；②用这类物质来缓解失眠的不当方式；③有苯二氮卓类滥用史；④有酒或药物使用问题的个人史或家庭史；⑤对失眠治疗的依从性不好；⑥失眠、焦虑或抑郁的治疗效果不好。（2）失眠者同时并存焦虑或抑郁症状：共病率可达XX.X%。因此当就诊者有失眠症状时，应常规评估是否同时存在焦虑、抑郁症状，是否足以诊断为焦虑症或抑郁症；同样，在焦虑或抑郁的就诊者中，也应该常规评估是否有失眠症状。就诊者通常更愿意解释为失眠和其他躯体症状，而不太愿意承认是焦虑、抑郁等病理、生理现象。（3）精神分裂症相关失眠：早在出现明显的精神病性症状之前，已先有失眠、注意集中困难，难以行动起来开始做一件事情，思考效率降低与人交谈减少等精神症状。这就是精神分裂症患者早期的类神经症表现，如能早发现、早诊断、早治疗，对精神分裂症及其相关失眠、注意集中困难等类神经症表现均有较好疗效。（4）躯体化障碍：就诊者有多种躯体形式症状，即出现的躯体症状，缺少躯体疾病基础或不能由躯体疾病完全解释。症状损害就诊者的躯体、心理、社会功能，其与失眠症的不同之处在于变化众多的躯体形式症状就是最基本的主诉症状【ref】。4、睡眠卫生不良导致睡眠障碍：是由于每日所进行的日常活动与保持良好睡眠和白天充分警觉不一致导致睡眠障碍。在睡眠行为中，受自身行为控制的习惯对睡眠不良的影响是常见现象。例如，日常生活中的一些常用物质，如咖啡因、茶和香烟，可引起觉醒。又如睡前剧烈运动、参加激动难忘的晚宴、深夜紧张的脑力劳动等行为都容易引起失眠。由环境因素所致的失眠可来源于某些疏忽。例如，没有将室温调节在一个舒服的范围内，凌晨光线过早射入卧室等。由于睡眠和觉醒具有互补性和相互依赖性，一些干扰睡眠和觉醒周期的睡眠有规律的行为都可影响正常的睡眠—觉醒节律，例如失眠可因卧床时间过长，每日变化很大的上床、起床时间，及白天午睡过多等导致失眠。四、失眠的治疗1、治疗目标失眠症是慢性病程，复发率高，躯体、心理、社会功能明显受损的疾病。提高临床治疗率，使病情完全缓解（Remission），恢复躯体、心理和社会功能，即达到临床痊愈标准是治疗目标。2、治疗原则（1）明确诊断：根据失眠症和失眠问题不同亚型，及其临床特点选择用药。（2）履行告知义务：治疗前向就诊者及其家人告知药物性质、作用、可能发生的不良反应及对策。（3）尽量单一用药：用足量、足疗程治疗。如果用两种不同作用机制镇静催眠药物，一定要注意配伍合理性和药物相互作用。（4）密切观察病情变化和药物不良反应：尤其苯二氮卓类药物应用时注意导致依赖、反跳性失眠、记忆受损和撤药综合征。老年人由于神经—运动功能受损，容易摔跤，更要高度警惕。（5）妊娠和哺乳期用药的特殊关注：如果妊娠或哺乳期间妇女接受药物治疗，必须权衡药物对胎儿和婴儿的潜在风险。（6）抗精神病药的合理使用：抗精神病药用于失眠治疗时最好和一线具有抗焦虑作用的催眠药联合使用，尤其注意氯氮平、奥氮平和喹硫平等仅被推荐作为二线或三线药物使用。（7）考虑共病状况：不论是严格意义的共病或是广义的共病情况，均会产生联合用药的问题，因此必须关注药物安全性、药物相互作用、不良反应、耐受性和合并症等，因人而异地个规划个性化用药计划。3、治疗策略（1）选择合适的治疗：失眠症和失眠问题治疗有躯体治疗（如药物治疗、物理治疗等），心理治疗或躯体治疗（常用药物治疗或物理治疗）加心理治疗等。医生应根据失眠者不同情况，选择相应治疗。例如，有的慢性顽固性失眠患者就需要专科医生为患者制定全程综合治医生疗程序，进行长期系统治疗；而失眠亚临床患者给予针对性心理治疗加药物治疗的短程综合治疗便可。而失眠亚健康者可以在专科医生或专科心理医生指导下，以养生自助为主，尽快恢复健康。（２）疗程：严重失眠常为慢性病程，系统的药物治疗或心理治疗，应有充分监控和疗程，目前常用量表来评估相关疾病及其临床症状改变。有关失眠治疗至今无官方组织具体治疗准则。英国、美国、加拿大、国际精神药物规范，只是根据各国临床经验，推荐最佳治疗方案。临床上对失眠者，在明显影响功能时，才考虑用药，也是在药物治疗使失眠及其伴随症状消失时。即可考虑停用药物。如果病情发生波动，在必要时可以重新开始用药。应当指出，不论是原发性失眠症还是继发性失眠症，尤其是继发于慢性躯体疾病或精神障碍者，治疗需严格按照两维度五分期的全程综合治疗程序进行治疗，方能减少复发。一般主张失眠症根据病程和复发次数治疗12-24月，个别失眠症需终身治疗。（3）用药剂量：失眠者药物治疗应该从低剂量开始，1-2周后药物加量至预定治疗剂量。年老体弱，孕期妇女，以及躯体疾病或精神障碍所致继发性失眠者更应从小剂量开始。加量要慢，以减少药物不良反应，尤其在治疗第一周，更应注意评价就诊者对药物的耐受性和不良反应，并及时调整治疗程序，4周后可确定治疗剂量，而此时如果正在应用有依赖性的催眠药者（如BZ类催眠药），应逐渐进入减药和停药程序。在达到药物治疗剂量后，经过4-8周，症状应明显减轻。在此期间可用相关量表如健康和疾病定量测试法——大众版（RTHD-P）和皮次堡睡眠量表(PSQI)评价疗效，一般每2周评估一次。就诊者应记录心理日记，其中睡眠部分可自评四个条目，即①对一夜的睡眠感到满意，②感到头脑清醒，③感到体力恢复，精力充沛。④面对一天的工作、学习感到充满信心。（4）加强随访：为了减少失眠症的复发率，要达到最佳疗效，失眠者需要长期治疗，尤其严重的慢性失眠者，治疗应至少持续12个月。（5）改善预后：为了减少躯体、心理、社会功能缺损，应对失眠患者进行治疗性健康教育及合并症的检查。需告药物治疗的常见不良反应，预计的疗程、疗效、费用及自行停药的不良后果。尤其要注意在心理治疗中帮助就诊者合理选择治疗，有助于增加治疗依从性。对于躯体疾病或精神障碍所致的继发性失眠，重视原发疾病或症状改善，也是改善失眠疾病的必要条件，同样对早期失眠症和失眠问题识别，及时进行干预，有利改善预后。五、西药治疗：目前使用最多的镇静催眠药物有苯二氮卓类药物(BZ)、其次为非苯二氮卓类药物(NBZ)。由于部分抗焦虑药和抗抑郁药具有镇静安眠的作用,被广泛用于失眠谱系障碍的治疗。但应注意失眠症和失眠问题的临床特点各不相同，在具体选择用药时需要注意其有效性不尽一致。文献报告具有镇静催眠作用的新型抗焦虑药和抗抑郁药包括:选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗焦虑/抑郁药(NaSSAs)和三环类和杂环类药(TCAs),在治疗不同类型失眠症和失眠问题中，程度疗效有所差异。临床上常用的SSRIs，SNRIs和NaSSAs药物较TCAs更为安全和耐受性好。苯二氮卓类药物可作为较早期的辅助用药，尤对于急性失眠或激惹时，可用于急性治疗。由于BZ的依赖、过度镇静和认知损害等，这类药物应限于短期应用，在严密监控下用药，BZ是安全、有效的。1、苯二氮卓类药(BZ)（1）药效动力学：因具有镇静安眠作用强、起效块、疗效好、副作用轻、安全可靠等特点而被目前临床应用最广泛的药物。其药理作用机制与加强-氨基丁酸（GABA）和GABA受体作用及激活特异性BZ受体作用有关。苯二氮卓类药物的作用与主要的抑制性神经递质-氨基丁酸系统（GABA）密切相关。苯二氮卓类本身没有直接作用，主要是通过增强内源性GABA的作用。苯二氮卓类药物和GABA均能增加彼此与受体部位结合的倾向。打开氯离子载体，氯离子内流。增加氯离子通道开放的频率和数量，因而降低细胞的兴奋性。另苯二氮卓类药物通过增强小脑GABA神经元的作用，使个体表现出共济失调；通过对网状结构神经元的作用，发挥其镇静效应；通过对海马神经元的作用，影响记忆；通过对脊髓内神经元的作用，表现出肌肉松弛的作用。临床上可有过度镇静催眠作用，长期使用引起记忆减退。药物不良反应：这类药物的最大缺点是容易产生耐受性，多种药物之间具有交叉耐受现象。长期应用往往会产生依赖性，包括精神依赖和躯体依赖，估计连续用药6个月者为5～XX.X%，一般短半衰期的药物较容易发生，因而不宜单一长期使用。但在下述情况下可短期内优先使用:（1）短期应激所致失眠反应；（2）伴有严重的失眠；（3）存在躯体医疗情况需要尽快控制失眠症和失眠问题状。最常见