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设备单价：□10万元以下□√10-50万元□50万元以上（含）□200万元以上（含）经办人：联系电话：设备名称购置类别□√新增□更新使用地点C楼心导管室规格型号数量1单价总价购置必要性说明：1.是否计划内购置□是□否2.学科发展急需的新设备□√是（需提供预计年工作量及年收入）□否3.原设备老化更新换代□是（需提供上年度工作量及年收入）□√否4.科室空间扩大□是□√否设备编号购置日期单价金额是否收费：否上年度预计上年度耗材使用及收费情况：是否使用耗材（试剂）□是□√否收费编码单价（人次、小时、样品数）单台设备预计年收入：元（每天工作量*250天*收费单价+全年预计使用耗材总收入的5--10%）人工成本：专管1人；或兼管需说明如何兼管设备用电功率：220V/A；年用电量：小时；占用场地：0.5M2；用水：□有□√无【设备成本（元）/单台设备年收入（元）】使用科室：心导管室2015年6月25日元元设备名称生产厂家设备还本年限：年工作量预测：每天工作量8-10小时收费/计量单位经济效益评估收费耗材（试剂）可使用人次/标本量/时间不收费耗材（试剂）名称医用设备购置申请表购置理由原有设备情况规格型号项目编码（大红本）收费名称收入（元）工作量类别社会效益评估1.安装地点是否需要空间改造：□是□√否2.房屋空间、水、电等条件：□√符合□不符合（原因：3.有无排污放射等问题，解决措施：□√无□有（请附解决措施）4.是否需要放射防护及环评：□是□√否5.节能和环保：⑴能源利用性和材料消耗□多□√少⑵机组配套设备噪音、对环境污染□多□√少⑶配备相应的三废治理的附属设备□是□√否6.每年运行维修平均所需费用：0元7.计划启动日期：2016年月8.有何特殊要求：无1.是否增加操作人员？□是（人员类型：数量：人）□√否2.设备操作人员是否接受培训□是）3.大型医疗设备（≥100万元）要求上岗证：□有□无□√单机配套□机组配套□项目配套先进性适应性□√安全可靠□不了解选型意见：附件和零配件：年月日（上岗证名称：取得上岗证时间：市场价格技术特点调研公司□√否（计划接受培训时间：规格型号使用科室核心小组签字市场调研市场调研备注：此表须填写完整不得空项空间、安装及配套条件人员情况该设备涉及的诊疗项目是否已获得技术准入：□是□否□同意□不同意处长签字：年月日□同意□不同意处长签字：年月日医保办意见处长签字：年月日物价办公室意见处长签字：年月日审计处意见处长签字：年月日论证会意见物资器械中心意见医务处意见经年月日院医用设备管理委员会论证,□同意/□不同意购置，并报医院党政联席会审议。□200万元以上（含）房间预计设备用电功率：220V/A；年用电量：小时；占用场地：0.5M2；用水：□有□√无2015年6月25日元生产厂家可使用人次/标本量/时间医用设备购置申请表收入（元）））年月日技术特点备注：此表须填写完整不得空项年月日年月日年月日年月日年月日经年月日院医用设备管理委员会论证,□同意/□不同意购置，并报医院党政联席会审议。