常见头痛的诊断与治疗

张荣军解放军第三医院神经外科常见头痛的诊断与治疗病人头痛，医生也头痛头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉。是许多疾病普遍存在的一种症状。我国有近90％的男性和95％的女性一生中有过头痛的体验。头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。概念：头痛（headache）通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛，包括额、顶、颞及枕部的疼痛。由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺激，产生异常的神经冲动到达脑部所致。头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，也可以是某些严重器质性疾病的早期信号或突出表现。头痛头痛的发病机制复杂，主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起。机械、化学、生物刺激和体内生化改变等作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛。如颅内、外动脉扩张或受牵拉，颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引，脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或很久炎症刺激，颅、颈部肌肉痉挛炎症刺激或创伤，各种原因多拉引起的脑膜刺激，颅内压异常，颅内-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱等。发病机制发病机制1.颅内外动脉的扩张（血管性头痛）或收缩2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）3.颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛等）4.颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）5.传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的扩散（牵涉性头痛等）7.神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺(5-HT)、内啡肽等。此外，精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。头痛的神经解剖学基础头部痛敏结构：颅外：头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、颅骨骨膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2和第3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等颅内：静脉窦（如矢状窦）、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经（Ⅴ）、舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等。头痛的神经解剖学基础注：脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、脑凸面硬脑膜、脑室内的室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等无或很少感觉神经纤维分布，对痛觉不敏感。头痛的神经解剖学基础颅内痛觉神经分布小脑幕上----三叉神经分支小脑幕下----舌咽神经、迷走神经，C1-3神经小脑幕上产生的头痛多在面部、额部、颞部及顶前部。小脑幕下产生的头痛耳后、枕部及耳咽部。脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜中动脉则在同侧颞部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部横窦引起的头痛多在耳部。常见病因1.颅内病变2.颅外病变3.全身性疾病4.神经症、精神疾病颅内病变感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内包虫病颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿其他：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛颅外病变颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛其他：眼、耳、鼻和牙齿疾病所致的头痛全身性疾病急性感染：上感、流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病：高血压、心力衰竭中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等神经症、精神疾病神经衰弱及癔症性头痛睡眠障碍等2004年，国际头痛学会（InternationalHeadacheSociety，IHS）将头痛分为三部分：1.原发性头痛多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型；偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛等。2.继发性头痛局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等。3.脑神经痛、原发性颜面痛和其他头痛。每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分。头痛的分类头痛诊断的困惑完全是临床诊断依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯一基础)头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断大多数医生缺乏头痛诊断相关知识临床表现1.症状2.体征3.实验室及其他检查症状起病方式部位程度与性质出现与持续时间诱发和缓解因素伴随症状起病方式1.急性起病伴发热者常为感染疾病所致：急性脑膜炎2.急剧的持续头痛伴不同程度的意识障碍而无发热者：SAH、脑出血、脑外伤3.长期间歇性发作的头痛：偏头痛、丛集性头痛、癫痫、高血压等4.长期反复发作的搏动性头痛：血管性头痛或神经官能症5.慢性进行性头痛伴颅内高压者：颅内占位性病变部位1.偏头痛多位于一侧2.颅内病变的头痛常为深在性，且较弥散3.颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射4.全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛，呈弥漫性5.浅在性头痛常见于眼缘性、鼻源性与牙源性，往往与病变部位一致或接近6.深在性头痛多为脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎、脑炎等的症状，疼痛多向病灶同侧的外面放射程度与性质：与病情轻重无平行关系1.三叉神经痛常呈面部的阵发性电击样短促的疼痛，沿三叉神经的分布区放射2.肿瘤性疼痛在一个相当长的时期内可能为轻度或中等度，有时神经官能性头痛也可相当剧烈3.眼缘性、鼻源性与牙源性头痛，一般为中等度4.搏动性头痛可见于高血压、血管性头痛、急性发热性疾病、脑肿瘤、神经官能症性头痛5.SAH所致的头痛为炸裂样6.偏头痛多为胀痛、跳痛和搏动性痛7.神经痛多呈发作性电击样、针刺样或烧灼样8.肌紧张性头痛多为头部的紧箍感、重压感或钳夹感9.精神性头痛性质多变，部位不定出现与持续时间颅内占位性病变往往清晨加剧鼻窦炎的头痛经常发作于清晨与上午女性偏头痛常与月经有关夜间发作的常为丛集性头痛长时间阅读后发生的头痛常为眼源性神经官能症性头痛以病程长、明显的波动性与易变性为特点诱发和缓解因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧腰椎穿刺后的头痛常于直立位加重，而丛集性头痛则于直立位而减轻颈肌急性炎症所致的头痛常于颈部活动后加重，而与职业有关的颈肌过度紧张所致的头痛则于颈部活动后减轻偏头痛患者服用麦角胺后头痛迅速缓解伴随症状伴剧烈呕吐提示颅内高压呕吐后减轻可见于偏头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足伴发热见于感染性疾病慢性进行性头痛伴精神症状注意颅内肿瘤慢性头痛突然加剧并有意识障碍提示可能发生脑疝伴视力障碍可见于青光眼或脑瘤伴脑膜刺激征提示脑膜炎或SAH伴癫痫发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤伴自主神经功能紊乱可能是神经功能性头痛体征一般检查：1.生命体征检查；2.心、肺、腹部脏器的常规检查；3.重点检查有无外伤、颅骨有无凹陷或隆起、鼻窦有无压痛、颞动脉有无怒张或压痛；4.有无颈强直、颈背部肌肉痉挛等。神经系统检查：对诊断有重要作用。除常规检查外，重点检查有无脑膜刺激征、视盘水肿、视网膜出血及提示神经系统或局灶性损害的定位体征。实验室及其他检查实验室检查：1.常规行血、尿常规，肝肾功能，血电解质等必要的生化检查、免疫学检查、心功能检查；2.腰穿、颅内压力监测及脑脊液常规、生化及细胞学、病理学检查是非常重要的诊断手段。其他检查：脑电图、头颅CT及MRI、经颅多普勒等。诊断与鉴别诊断诊断中必须详细询问病史，了解患者的情绪、睡眠和职业、服药史、中毒史及家族史等，进行全面仔细的体格检查，做必要的辅助检查。同时要注意患者的年龄、头痛出现时间、持续时间、部位及性质、有无先兆、伴随症状及如何缓解等情况。头痛诊断的步骤详细询问病史和患者的配合是诊断的关键关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次有无伴随症状。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等诱发及加重因素缓解因素/精神状态诊疗经过及服药情况家族史/职业史体格检查完全无神经系统阳性体征头痛的诊断思路是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征（SAH、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等）准确把握头痛的演变过程既往有无类似的发作和（或）用药史有无基础疾病鉴别诊断的必要性头痛的诊断程序详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病明确继发性头痛类型无无有有有?无治疗治疗原则急诊处理和治疗原发病1.如为感冒所致，给予解热止痛剂2.颅内高压者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉补充低渗液3.高血压性头痛应积极进行降压治疗4.感染性头痛针对病原进行积极的抗感染治疗5.颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿应手术治疗6.耳鼻喉科疾病所致头痛应作相应的积极治疗7.对焦虑烦躁者可酌情加用镇静剂，对抑郁表现者加用抗抑郁剂8.偏头痛给予麦角胺；松弛收缩的肌肉，给予按摩、热疗痛点普鲁卡因封闭等；表浅神经痛可采用封闭治疗一、偏头痛偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部，女男。一、病因及病理生理1.血管及大脑功能异常2.神经递质变化5-HT3.遗传因素多数为常染色体显性遗传。临床特点1.发作性，间歇期无症状；2.大多为一侧，局限于额、颞及枕部；3.搏动性剧痛，可转为持续性钝痛；4.可有先兆症状，如视野缺损、眼肌麻痹、恶心呕吐、无力等。诊断与鉴别诊断无先兆偏头痛诊断标准A.至少有5次发作符合B~D项标准；B.头痛发作持续时间为4~72小时；C.头痛至少具有下列特点中的两项1.单侧性2.搏动性3.中度或重度疼痛4.头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重D.头痛间期至少具有下列中的一项1.恶心和（或）呕吐2.畏光和怕声E.不能归因于其他疾病治疗（一）一般治疗1.避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；2.避免声光刺激；3.节制饮食，不吃刺激性食物；4.戒烟戒酒等。（二）药物治疗急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）1.曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。2.麦角碱类双氢麦角胺、甲基麦角胺等。3.非甾体类抗炎镇痛药阿司匹林、布洛芬、扶他林、西乐葆等。预防性药物主要有β受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。1.β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；2.抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁等；3.抗抑郁药阿米替林、百忧解等；4.钙通道阻断剂氟桂利嗪、尼莫地平等；注意:☆连续服用3月以上才能判断预防效果；☆服用预防药物9—12个月后停药观察，偏头痛可自行发作减少。（三）神经阻滞疗法神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。1.星状神经节阻滞或置管、超激光照射。2.眶上神经和枕大小神经阻滞3.颞浅动脉旁痛点阻滞4.A型肉毒毒素治疗A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。二、紧张型头痛Tension-typeheadache紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型。一、病因与病理生理(一)肌肉因素骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物