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急诊科Part1病史汇报病史资料[姓名:xxx性别：女年龄：54岁入院时间：20xx.4.15出院时间：在院中住院天数：2天主诉：发现肢体障碍8天，意识障碍3天，发热3天现病史：患者家属代述患者于4月7日无明显诱因摔倒家人扶起后，5小时左右发现患者四肢无力，无意识障碍，遂就诊沙湾县人民医院，至神经内科住院治疗。住院4天后患者意识状态变差，呼之可应，发热，最高体温39.2℃，遂转入xx县人民医院ICU病房治疗，次日患者出现呼之不应，患者仍持续高热，昏迷状，患者家属为求进一步诊治遂就诊我院。入院时患者昏迷，留置胃管一根在位畅，置入刻度55cm，右锁骨下单腔置管，外露7cm。Braden:8分，跌倒:6分,自理能力:0分，导管评分：9分。病史资料既往史患者既往有“高血压”病史14年余，“糖尿病”10余年，2016年“脑出血”病史，遗留有构音障碍，偶有呛咳，左侧肢体肌力稍弱，可自行活动。家族史否认药物过敏史否认个人史否认入院情况查体神经系统查体T:38.0℃P:119次/分R:23次/分Bp:149/93mmHg指尖氧饱和度99%（吸氧3L/min）体格检查：未见明显异常。患者昏迷，查体不配合，上下肢肌力0级住院期间检查─实验室检查正常异常15/4：粪常规；尿常规；免疫；血生化；15/4：痰培养（待报）15/4：血常规：WBC14.2210*9/L影像学检查头颅ＣＴ肺部CT双侧基底节及放射冠散在腔隙性脑梗塞，脑白质变性，老年脑改变提示坠积性肺炎，主动脉硬化，双侧胸膜增厚帕金森氏病椎基底动脉供血不足冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后颈动脉多发狭窄,1.2.3.4.入院后完善诊断诊断帕金森氏病椎基底动脉供血不足冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后帕金森氏病椎基底动脉供血不足颈动脉多发狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后帕金森氏病椎基底动脉供血不足2-型糖尿病高血压（很高危）急性脑血管病坠积性肺炎,1.2.3.,1.2.4.3.,1.2.4.3.,1.2.3.,1.2.4.3.,1.2.4312Part2主要关注的护理问题一、清理呼吸道无效与痰液粘稠、聚积且位置较深，患者无力咳出有关采取的护理措施：1、更换卧位，病情允许时予拍背排痰。2、予抬高床头30-45度。3、按医嘱使用抗生素、激素，控制感染，减少痰液的生成。4、遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。5、床旁备吸引装置，必要时湿化吸痰。6、必要时使用纤支镜镜下吸痰。7、留取深部痰标本行细菌学检查，使用敏感抗生素。二、自理能力缺失与患者认知障碍，肢体偏瘫有关采取的护理措施：1、做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴擦洗、温水泡脚等增加病人舒适感。2、操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。3、保持床单元清洁、干燥。三、潜在并发症有压疮、下肢静脉血栓的可能采取的护理措施：1、置患者于气垫床上，翻身枕协助翻身。2、勤翻身，q2h翻身一次。3、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。4、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。四、有误吸的危险与患者认知障碍、吞咽障碍有关采取的护理措施：1、鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。（A级）2、推荐鼻饲时若病情允许应抬高床头30。_45。或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。（A级）3、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。（B级）4、推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。（B级）5、推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。（A级）6、推荐通过加热达到使营养制剂恒温。（D级）7、每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml，应延缓EN使用。（A级）8、优先选择螺旋型鼻胃管的应用。（C级）9、肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1次/4小时。（B级）《临床营养护理指南》Part3讨论讨论一长期卧床患者有哪些并发症长期卧床并发症一、坠积性肺炎•病人长期卧床，呼吸道分泌物排不出来，坠积于肺内，会导致肺感染。二、下肢静脉血栓形成•卧床病人下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞。三、压疮•长期卧床病人容易压伤皮肤，形成压疮。四、泌尿系统感染及结石•长期卧床病人全身骨骼脱钙明显，大量钙盐从肾脏排出。如饮水不多，钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染。讨论二下肢静脉血栓如何预防高危因素高危因素年龄严重创伤长期卧床、制动血管手术史随年龄增长，发病率指数上升趋势骨折女男，妊娠高位截瘫骨科手术血管手术脑梗死、冠心病、肥胖、吸烟静脉、动脉手术静脉穿刺损伤及导管损伤外科手术、创伤是最常见诱因。应激反应导致血小板增加，形成高凝状态。血液高凝状态3卧床、制动、膝下垫高；术中止血带使用；伤口加压包扎；解剖上，左髂静脉易受右髂静脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流教右侧缓慢。血流缓慢2静脉壁外伤（手术、创伤、感染）使内膜遭到破坏，血小板黏附聚集，形成血小板血栓。启动内源性及外源性凝血系统。静脉内膜损伤1病因临床表现症状一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体征①患肢肿胀的发展程度②静脉血栓部位常有压痛③Homans征常为阳性④浅静脉曲张预防措施1药物预防物理预防基本预防基本预防严禁患肢行静脉穿刺以免静脉血管内膜损伤手术操作轻巧避免损伤血管内膜规范使用止血带术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度术后抬高患肢促进静脉回流减轻肿胀术后充分引流减少局部压迫健康教育尽早功能锻炼早期下床深呼吸咳嗽改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂物理预防梯度弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留。与药物预防联合应用疗效更佳。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。应用前筛查禁忌。物理预防禁忌症以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿（2）下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎肺栓塞（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。药物预防普通肝素低分子肝素（LMWH）常用维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂磺达肝癸钠利伐沙班药物预防禁忌症活动性出血及凝血功能障碍骨筋膜室综合征血小板低于20×109/L严重头颅外伤或急性脊髓损伤肝素又发血小板减少症（HIT）孕妇禁用华法林既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板减少或凝血障碍类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血绝对禁忌症相对禁忌症讨论三针对这个病人长期卧床，我们应如何预防压疮的发生对压疮的预防【体位安置与变换】的解读•侧卧位时尽量选择30°侧卧位。（推荐意见=C）•充分抬高足跟。（推荐意见=A）•除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。（推荐意见=C）•所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A）•体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A）•协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D）•使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写对压疮的预防【支撑面】的解读应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D）在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A）医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D）局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（推荐意见=D）对压疮的预防【支撑面】的解读对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A）目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A）目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。（推荐意见=A）使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C）讨论四如何预防坠积性肺炎的发生一、体位引流将患者床头摇高30°~50°，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防压疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。二、翻身拍背由于患者长期卧床,久病体弱,咳嗽无力,护士应每2～3小时翻身1次,拍背3～4次/h。翻身时避免推、拉、拽,防止皮肤擦伤,必要时在骨隆突处垫软枕。拍背的方法:患者取侧卧位或坐位时,护士一手扶住肩膀,右手掌屈曲呈150°角,由外向内,由下向上,有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁,不可用掌心或掌根,拍打时用腕力或肘关节力,力度应均匀一致,以患者能忍受为度,3～5min/次。或使用振动排痰仪•患者根据病情取适当体位。•在餐前1～2h或餐后2h进行,每天2～3次,叩击时间15～20min/次。•具体方法为:•双手持排痰仪把柄,置于叩击处,每处停留10～20s后,将叩击头在所需叩击部位缓慢移动前行。•叩击的顺序:背部(由下向上,由外向内)→脊柱→侧胸→胸部。•在听诊有干湿啰音部位可停留30s。•排痰后5～10min后进行气管内吸痰或协助咯痰。三、吸痰患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。吸痰时先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。吸痰时严格无菌操作。吸痰时先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。痰液黏稠不易咳出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。药液经过超声发生器薄膜的高频振荡，使液体成为细微雾滴，药液随患者吸气到达终末支气管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。四、湿化气道在雾化吸入过程中,护士须注意患者的病情变化,严密观察其反应、面色、心率、呼吸。对于年老体弱的患者,雾量不宜过大,以免发生窒息。雾化吸入后必须协助患者拍背,帮助排痰,因为患者痰呈胶状,雾化后使其溶解松动,由于痰液从支气管向气管流动需一定时间,叩背能使气管振动,可有效地使分泌物向大气管移动,有利排痰。五、清洁空气老年患者长期卧床及大、小便失禁是病房空气污染的重要原因。一般自然通风2～3次/d,20～30min/次。每天用84消毒液擦地2次。每日用84消毒液擦拭桌子,一桌一抹布。晨间护理时必须湿式扫床。限制探视人员出入。六、保暖给卧床患者更换尿垫、翻身、拍背,治疗时尽量少暴露患者。因为寒冷可使患者气管血管收缩,黏膜上皮抵抗力下降,细菌容易侵入呼吸器官。因此,应注意保暖。病室温度保持在20℃～24℃。七、口咽部护理口咽部是消化道与呼吸道的共同口处,口咽部的细菌极易移行致呼吸道而导致肺部感染。因此,应加强口腔护理。并注意漱口液的选择，一般选用生理盐水,也可以根据pH值选用漱口液,以达到改变口腔酸碱环境,抑制细菌生长的作用。进行口腔护理时棉球不可过湿,并注意棉球不可遗留在口腔内,防止误吸。•若患者有吞咽功能障碍者,应及时指导患者作吞咽功能训练,防止误吸误咽,如有食物滞留口内,鼓励患者用舌头的运动将食物后送以利吞咽。八、健康教育坠积性肺炎的防治,有效控制感染和促进排痰、保持呼吸道畅通是关键。应告知患者勤翻身、拍背的重要性,取得患者及家属的理解和配合。讨论五肠内营养患者的护理肠内营养的概念肠内营养(enteralnutrition，EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。符合生理；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠源性感染的发生率；使用方便，易于掌握，耗资低；无严重并发症。肠内营养的优点：肠内营养并发症感染性：误吸、肺部感染机械性：鼻、咽及食道损伤、堵塞胃肠性：恶心