疑难病例讨论-高处坠落导致胸腹、骨盆复合伤一例

高处坠落导致胸腹、骨盆复合伤一例李蕾病例简介基本情况：患者女，15岁主诉：高处坠落伤12小时现病史：1、患者12小时前自15米高处坠落，臀部着地，意识不清，家属急送往即墨市人民医院，给予输血、输液2、稳定后转至我院东区急诊，入院时意识清，血压60/45mmHg，行胸部CT平扫，给予胸廓、骨盆外固定，输液抗休克等对症处理，为进一步治疗，转至我科。3、患者自发病以来，意识不清约20分钟后转好，未进食，未大便，小便由导尿管排出，体重无改变既往史:身体健康，于即墨市人民医院输血史。个人史：生于并久居本地，无特殊。神志清，精神可，语言清晰T：37.4℃P：128次/分R：20次/分BP：99/61mmHgSpO292%胸部：胸廓包扎外固定，胸廓对称、无畸形，左侧胸廓压痛，胸骨无压痛，呼吸24次/分。肺部：呼吸运动正常，呼吸规整，无胸膜摩擦感、无皮下捻发感。右侧叩诊过清音，左下肺叩诊浊音，双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。腹部：腹部膨隆、对称柔软，上腹部压痛，未触及异常包块。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3次/分。脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，腰椎有压痛、叩击痛，活动度正常，左下肢外展位，左下肢肌力1级，右下肢肌力3级，下肢无水肿，无静脉曲张。体格检查门诊辅助检查血常规：白细胞计数15.57*109/L,中性粒细胞计数14.26*109/L,血红蛋白55g/L,血小板107*109/LD-二聚体：94290.00ng/mL（＜500）肝功：血清谷草转氨酶97.00U/L（14-36），血清谷丙转氨酶71.00U/L97.00U/L（9-52），白蛋白20.10g/L（40-55）；血气分析：PH7.38,氧分压179mmHg,二氧化碳分压34mmHg,钾4.10mmol/L,钠135mmol/L；CT示：胸部：双肺挫裂伤（左侧为著）并右侧液气胸、左侧大量胸腔积液并邻近肺组织膨胀不全，左侧多发肋骨骨折；下腹部：左侧腰大肌损伤，多发胸腰椎及附件骨折并腰部皮下血肿；盆腔：膀胱少量积血可能性大，骶骨左侧翼、左侧髋臼、左侧坐骨、左侧耻骨下支多发多骨折，左侧盆壁软组织肿胀增厚；CT检查胸部：双肺挫裂伤（左侧为著）并右侧液气胸、左侧大量胸腔积液并邻近肺组织膨胀不全，左侧多发肋骨骨折；下腹部：左侧腰大肌损伤，多发胸腰椎及附件骨折并腰部皮下血肿；盆腔：膀胱少量积血可能性大，骶骨左侧翼、左侧髋臼、左侧坐骨、左侧耻骨下支多发多骨折，左侧盆壁软组织肿胀增厚；胸椎CT三维成像：(T1-6,T7-12)多发胸椎骨折（T5-6、T8、T11-12左侧横突、T7椎体右侧部、T12椎体左侧部）左侧肋骨多发骨折；腰椎CT三维成像：多发腰椎及附件骨折（L1椎体、L2-5双侧附件）骨盆CT三维成像：骶骨左侧翼、左侧髋臼、左侧坐骨、左侧耻骨下支多发多骨折并周围血肿可能性大左侧盆壁软组织肿胀增厚；颈椎三维CT平扫：未见明显异常；颅脑CT平扫：未见明显异常；2.25胸腔CT2.25胸腔CT2.25腰椎CT2.25骨盆CT2.28胸部CT诊断自高处坠落多发性骨折（胸椎、腰椎、左侧肋骨、骶骨、耻骨、坐骨、髋臼）液气胸（右）胸腔积液（左）腹腔积液盆腔积液重度贫血肺挫伤肝功能异常治疗计划1.重症监护；2.继续复查血常规、血气，及时复查CT；3.给予补液、抗感染、输注红细胞等对症处理；4.患者CT示胸腔积液较前进展，请胸外科会诊；为多发性骨折，请脊柱外科会诊；5.积极联系多学科疑难病例讨论。多学科疑难病例讨论胸外科：患者右侧液气胸、左侧血胸诊断明确，已行双侧胸腔穿侧置管引流术，监测患者引流量及压力，不除外有进行性血胸可能，注意监测患者生命体征、血红蛋白，必要时行急症手术治疗。脊柱外科：患者骨盆骨折诊断明确，待病情平稳后可择期行手术治疗。患者胸腰椎可见多发附件骨折，完善胸腰椎磁共振检查，评估病情，确定进一步治疗方案。影像：根据患者CT检查，考虑腹腔脏器损伤可能性不大，复查腹部CT或B超，监测患者病情，不除外迟发性脏器损伤可能。急诊普外科：患者腹部脏器损伤可能性不大，目前无手术指征，继续监测患者病情，复查CT或B超，不除外迟发性脏器损伤可能。医务处：根据各科会诊意见，需各学科积极配合，待病情平稳后，可转入骨科行手术治疗。主持人小结意见:患者病情危重，经积极药物治疗及胸腔穿刺置管引流术后，生命体征暂平稳，不除外患者出现迟发性脏器损伤可能，密切监测患者病情，完善腹部B超及胸腰椎磁共振等检查，待病情平稳后，择期行骨盆骨折手术治疗。入院后完善相关检查心超：无异常消化、泌尿系超声：腹腔积液，膀胱壁厚毛糙下肢血管超声：无异常治疗抢救经过2.25夜入院2.26左侧胸腔置管闭式引流排液右侧胸腔置管闭式引流排气排液2.27中午出现低氧合、左侧胸腔短时间引出新鲜血300ml给予止血药、输血、利尿后好转2.28中午再次出现低氧合急行气管插管并呼吸机辅助呼吸CT示左侧气胸，左肺压缩左侧胸腔置管闭式引流排气3.1改呼吸机模式准备脱机3.1晚转外科ICU3.2晨拔管3.6转东区创伤外科准备手术护理问题休克的纠正双侧气胸血胸神经功能的观察血栓的预防多发骨折：胸椎骨折、多跟多处肋骨骨折腰椎骨折骨盆骨折体位管理皮肤压力性损伤的预防心理安慰请畅所欲言谢谢