替罗非班

替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病如急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)和缺血性卒中的基本治疗策略。机制•血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)IIb/IIIa受体是血小板聚集、血栓形成的最终共同通路，其拮抗剂可通过占据受体的结合位点，使之不能与黏附蛋白相结合，从而特异且快速地抑制血小板聚集。目前国内应用最主要的GPIIb/IIIa受体拮抗剂(GPIIb/IIIainhibitor，GPI)是替罗非班，其他GPI尚需进口。目前替罗非班已广泛应用于冠状动脉硬化性心脏病及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryinterventions，PCI)，国内外均积累了丰富的临床研究证据。替罗非班的药理机制和药代动力学替罗非班属于小分子非肽类络氨酸衍生物，其对GPb/a受体的抑制作用属于选择性竞争抑制，呈剂量依赖性，并且与GPb/a受体的结合模式也是可逆的，可灵活应用，安全性较高。替罗非班在静脉注射后5min内即可达到抑制血小板聚集的作用，达峰时间30min，1h内即可达到稳态血浆浓度。肾功能不全的患者需调整剂量，肌酐清除率30mL/min的患者，替罗非班的半衰期可延长3倍，此类患者出血风险明显增加，剂量应减半。替罗非班的给药途径和剂量•替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病治疗中的推荐给药途径包括静脉内给药和动脉内给药，应根据患者具体的出血和缺血风险负荷选择剂量。•治疗急性缺血性卒中时，替罗非班推荐的给药剂量和方式为:静脉给药或联合导管内给药。静脉内给予负荷剂量0.4μg/(kg·min)持续30min(总剂量不超过1mg)，后静脉泵入0.1μg/(kg·min)维持24h。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》推荐替罗非班在桥接治疗或血管内治疗围手术期使用的剂量为0.1~0.2μg/(kg·min)，持续泵入不超过24h(IIa级推荐，B级证据)。替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用一、替罗非班单药治疗急性缺血性卒中患者二、替罗非班与静脉溶栓联合应用于急性缺血性卒中三、替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的应用替罗非班单药治疗急性缺血性卒中患者•对于小动脉闭塞型的进展性卒中患者，使用替罗非班0.4μg/(kg·min)静脉输注30min，然后连续静脉输注0.1μg/(kg·min)维持至少24h是合理的(IIb级推荐，B级证据)。替罗非班与静脉溶栓联合应用于急性缺血性卒中•·对于发病时间处于溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者，使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后2~12h期间以0.4μg/(kg·min)的速率输注30min，然后以0.1μg/(kg·min)速率连续静脉输注24~72h，并根据肌酐清除率进行调整(IIa级推荐，C级证据)。替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的应用•急性大动脉闭塞血管内治疗围术期•非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的应用•替罗非班在颅内动脉瘤血管内治疗中的应用特殊情况下用药•替罗非班在老年患者中的应用对于75岁的老年患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用GPI(替罗非班)。替罗非班在严重肾功能不全患者中的应用•对严重肾功能不全[肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)30mL/(min·1.73m2)]患者，GPI剂需减量。接受透析治疗的患者，禁用GPI(表2)。替罗非班与抗凝药物的联用目前关于替罗非班与抗凝药物在脑血管疾病中的联合应用研究较少，但在多项行PCI治疗的ACS患者相关的临床研究均表明低分子肝素与替罗非班联合应用是安全的，而对于比伐卢定，荟萃分析结果显示比伐卢定与替罗非班联用较单用比伐卢定增加了出血风险。国内有小样本研究探讨替罗非班联合肝素/低分子肝素治疗进展性卒中或TIA的有效性和安全性，结果表明替罗非班联合肝素/低分子肝素治疗急性进展性卒中和TIA是有效的，且不增加出血风险。替罗非班应用的不良反应及处理原则•替罗非班使用前应仔细评估患者的适应证、禁忌证及是否存在需慎用的情况，同时必须密切观察有无不良反应的出现，及时对症处理。不良反应主要为出血和血小板减少，还可能有非出血性不良反应包括恶心、发热、头痛、过敏等。临床中需严密监测血小板计数。出血•替罗非班导致的多为轻微出血，严重出血（颅内出血、腹膜后出血及心包积血等）极为罕见。对于微出血可不必停药，应密切观察、进行积极的对症处理和治疗原发疾病，如发生消化道出血可使用质子泵抑制剂。对于重度出血，建议立即停用替罗非班，并马上对症处理，如输注血小板等。血小板减少•出血常常是血小板减少的唯一症状，证实出现血小板减少时建议首先停用替罗非班，然后根据患者有无出血并发症而调整阿司匹林、氯吡格雷和肝素等的使用，如血小板计数10×109/L或发生严重出血时需输注血小板。•对于严重血小板减少症患者，停药后血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白。停药后仍需每天监测，直至血小板计数恢复正常范围。总结和展望•目前对于急性缺血性卒中，静脉溶栓后或血管内治疗术中辅助使用替罗非班，均已显示出良好的安全性和有效性。此外，替罗非班在颅内动脉瘤血管内栓塞术中预防和挽救性治疗血栓栓塞并发症中的作用也已得到初步证实。•谢谢