血脂管理在心血管病一级预防中的作用

血脂管理在心血管病一级预防中的作用讲者吴平生教授单位南方医科大学南方医院借鉴国外经验：心血管病防治战线应前移1.AmJPrevMed2010;39(3):228–234;2.2.Circulation.2012;125:2363-23731980-2000年，美国冠心病死亡率降低43%（意味着2000年死亡人数减少341,745人），用IMPACT模型定量分析在有或无冠心病的人群中控制危险因素对冠心病死亡率下降的贡献：一级预防79%二级预防21%降胆固醇：43%降压：39%戒烟：18%降胆固醇：34%降压：53%戒烟：13%针对一级预防：作为国家战略美国全面启动百万心脏项目2011年9月启动：今后5年内，预防100万例冠心病和卒中新增病例心血管病预防工作有两个领域：诊所和社区针对诊所的预防高危患者使用：A：阿司匹林Ｂ：控制血压Ｃ：胆固醇管理Ｓ：戒烟针对社区的预防减少吸烟改善营养降低血压美国冠心病死亡率下降我国却正在快速上升标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995200020052010卒中冠心病中国慢性病报告(2006)年年死亡率1/10万NHLBIChartbook20074003002000195019551960196519701975198019851990199520002005年4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005年冠心病拐点!动脉粥样硬化性心血管病血脂异常是罪魁祸首卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病动脉粥样硬化发生必备因素(Nature2008)：LDL和单核/巨噬细胞LDL：低密度脂蛋白冠心病许多以猝死为第一临床表现中美对照：胆固醇控制情况是冠心病死亡率变化的最主要“风向标”1.ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98;2.CritchleyJ,etal.Circulation2004;110:1236-1244美国冠心病死亡率1（1980-2000）中国冠心病死亡率2（1984-2000，北京）胆固醇降低的贡献24.2%胆固醇升高的贡献77%VS.2012最新胆固醇治疗试验(CTT)：各种CVD风险人群，他汀治疗LDL-C越低，心血管事件越低Lancet.;380(9841):581-905年主要血管事件风险他汀治疗的LDL-C降低值（mmol/L)避免的主要血管事件（/1000)各种心血管病（CVD）风险人群，LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件降低21%（P0.0001)27项随机对照研究，174149名受试者，根据基线5年主要血管事件风险分为5组：5%，5%-10%，10-20%，20-30%，≥30%LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇NCEPATPⅢ指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C•LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因•危险因素越多的患者，LDL-C越易造成动脉粥样硬化，LDL-C是个相对值•大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险•危险越高的患者，LDL-C目标值应越低JAMA.2001;285(19):2486NCEPATPⅢ：没国胆固醇教育计划成人治疗第三次指南TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-15641、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者，以突发事件致死、致残。2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物”。—ERICTOPOL他汀是目前降低LDL-C首选药物与其它国家相比，中国他汀的使用率存在很大差距1.October201231:10HealthAffairs2.Lancet.2011online;ESC2011,Paris不同国家冠心病及卒中患者使用他汀的比例2401003020504535251551.7%%北美和欧洲南美中东南亚中国马来西亚非洲依据心脏疾病的不同风险，1999-2008年美国他汀的使用情况1%高危人群中危人群低危人群危险分层TC5.186.19mmol/L(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危锁定高危人群，积极他汀治疗中华心血管杂志2007；35：392-409注：其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性5%,5%~10%,10%~15%,≥15%血脂异常危险分层方案危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性5%）TC240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C160中危:（10年危险性5%-10%）TC200LDL-C130TC240LDL-C160TC200LDL-C130高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC160LDL-C100TC160LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L)TC160LDL-C100极高危TC160LDL-C100TC160LDL-C100TC160(120)LDL-C100(70)*中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值中华心血管杂志2007；35：392-409Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial欧洲最大规模的高血压研究之一7个国家和地区、10305名患者2003年发表在Lancet杂志高血压合并危险因素患者综合管理的里程碑研究高血压年龄≥55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病病人伴危险因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58入选患者：高血压伴≥3个CVD危险因素、无冠心病、总胆固醇不高的一级预防人群降压基础上联合阿托伐他汀：进一步显著降低冠心病和卒中事件36%27%降压药＋安慰剂3.0降压药＋阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降压药＋安慰剂2.4降压药＋阿托伐他汀事件累积发生率(%)冠心病事件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-581.91.7ASCOT研究推动指南更新ESH-ESC高血压指南(2003)•无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应他汀治疗。ESH-ESC高血压指南(2007)•高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal2007ASCOT还影响了其他众多指南，包括：加拿大高血压指南、NICE指南、欧洲CVD临床预防指南等的更新临床践行的成功案例：英国550万高血压患者他汀处方比例增加，心血管获益显著35%心血管病死亡率百分比(%)2000200120022003200420052000200120022003200420050%5%10%15%20%25%30%35%n=550万同时处方他汀的高血压患者•毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。•他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗。——Dr.BryanWilliams（英国高血压学会指南委员会主席）WilliamB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827Circulation2007;115:2761-278819CARDS：迄今为止唯一针对2型糖尿病患者他汀一级预防研究入选患者:在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL)，且TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)40-75岁ColhounHM,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.2838患者阿托伐他汀10mg/天安慰剂304个主要终点事件随机分组前6周安慰剂基线期安慰剂20CARDS研究结果:阿托伐他汀显著降低主要心血管事件ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.0510150123456事件累计发生率(%患者)127例事件83例事件时间(年)阿托伐他汀(n=1428)安慰剂(n=1410)研究提前终止(平均随访时间3.9年)RRR=37%P=0.001糖尿病患者他汀治疗策略(ADA糖尿病诊疗指南，2012)DM+CVDDiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63DM无CVD，40岁+1个或以上的CVD其它危险因素DM无CVD，40岁LDL-C≥100mg/dl或合并多个危险因素注：其它危险因素包括：高血压、低HDL-C、吸烟、CHD家族史、蛋白尿无论基线LDL-C水平，立即启动他汀治疗阿托伐他汀的安全性：亚裔患者和非亚裔患者所有原因不良事件的发生率相似•无论亚裔患者，还是非亚裔患者，阿托伐他汀10-80mg剂量范围，不良事件的发生率与服用安慰剂者相似数据来自2012年长城会报道回顾性分析包括50项阿托伐他汀随机临床研究的数据(平均年限约1年)，评估亚裔患者服用阿托伐他汀10-80mg剂量范围的安全性他汀治疗的成本/获益比合理October201231:10HealthAffairs花费获益获益/花费最新考克兰荟萃分析：他汀治疗CVD一级预防的获益明确TheCochraneLibrary2013,Issue1他汀用于CVD一级预防，可降低：总死亡率14%CHD事件27%致命性CHD事件18%非致命性CHD事件33%总的CVD事件25%总的卒中事件22%总结•心血管疾病“防重于治”，一级预防的理念应引起更多的关注。•充分评估心血管病风险，尤其是加强胆固醇的管理对我国心血管病防控尤为重要。•阿托伐他汀治疗高危人群（例如高血压、糖尿病）的获益明确，亚裔与非亚裔人群使用的安全性相似，并且费用效益比合理谢谢！