2014中国早期胃癌筛查共识意见

Hp的总感染率为56.22%我国是高HP感染的国家GLOBOCAN2012我国新发和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%胃癌的预后与诊治时机密切相关。进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%。JNatlComprCancNetw,2013,11(5):531-546大部分早期胃癌可获根治性治疗GastricCancer.2011Oct;14(4):301-16早期胃癌诊断率VS•2005年：15%•1990：＜10%•1975：＜5%2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VSVS2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国中华消化内镜杂志，2007,24(1):19-22美国国家综合癌症网络(NCCN)指南欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、月中瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南日本胃癌学会指南2011年我国卫生部颁布“胃癌诊疗规范(2011年版)”胃癌规范化诊疗指南（试行）目前国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌)1.早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径≤5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm2.胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变3.上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变=轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌4.整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本5.水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片。阳性—本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性6.完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性7.局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶8.治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险9.残留：术后6个月内原切除部位及周围1cm内病理发现肿瘤病灶10.同时性复发：内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶，即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶11.异时性复发：治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同胃癌前状态癌前疾病癌前病变临床概念病理概念上皮内瘤变低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变轻度异型增生中度异型增生重度异型增生原位癌GLOBOCAN2012胃癌发病率居全球恶性肿瘤第5位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第3位GLOBOCAN2012东亚、中东欧、南美、为胃癌高发区GastroenterolClinNorthAm.2013Jun;42(2):219-40.GastroenterolClinNorthAm.2013Jun;42(2):219-40.胃癌是我国2009年肿瘤登记地区最常见的消化道肿瘤之一，发病率为36.21/10万，同期胃癌的死亡率为25.88/10万，位居恶性肿瘤死亡率的第3位。我国胃癌地区分布广泛，以西北地区和东南沿海较为集中，多地散在典型高发区，地区差异明显。男性发病率和死亡率约为女性的2倍。农村较城市高出约60%~70%，以40~60岁多见。死亡率随年龄增长而增加。近20余年来我国胃癌的发病率呈一定下降趋势，以远端胃癌为主，而近端贲门胃底部癌并未下降，在部分食管癌高发区可见上升趋势的报道20世纪70~90年代我国胃癌死亡率一直稳居恶性肿瘤死因的第1位，因本世纪肺癌和肝癌发病率和死亡率的快速上升，胃癌退居第3位，但绝对死亡数仍占世界同期胃癌死亡数的40%以上。人口学生活饮食遗传因素保护因素早期胃癌诊断率其他因素年龄：40岁性别：男性高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒H.pylori感染I类致癌因子根除H.pylori能否降低胃癌死亡率，减少CAG，能否内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生，均待研究家族聚集倾向遗传性胃癌散发型胃癌地质、饮用水等环境因素精神心理社会因素人群对胃癌防治知识的认知度早期胃癌诊断率遗传因素感染因素水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术随年龄增长，胃癌发病率和死亡率亦随之增加，我国胃癌在40岁后发病率明显上升，达到峰值后逐渐缓慢下降，40岁后胃癌死亡率亦明显增加，并随年龄增长而上升。我国30岁前发病病例较为少见;30岁前胃癌死亡病例非常少见，GLOBOCAN2012Ouranalysissupportsthehypothesisthatlongerexposuretoestrogeneffectsofeitherovarianorexogenousoriginmaydecreaseriskofgastriccancer.Thesystemicreviewsupportsthehypothesisthatdietarysaltintakeispositivelyassociatedwiththeriskofgastriccancer.中国临床康复，2006,10(48):10-13Anincreasedriskwasnotedforcanceroftheantrumbutnotforcardiaorbodylesions.Theriskwasincreasedforbothdifferentiatedandnondifferentiatedhistologicsubtypes.Ourfindingssupportthehypothesisthatcigarettesmokingisariskfactorforgastriccancer.CONCLUSIONS:H.pyloriinfectionisassociatedwitha2-foldincreasedriskofdevelopinggastricadenocarcinoma.Gastriccancersdevelopedin36(2.9percent)oftheinfectedandnoneoftheuninfectedpatients.NEnglJMed，2001，345(11):784-789CombiningthedatagaveanoverallORof2.97(95%CI2.34–3.77)fortheassociationbetweenHpyloriandnon-cardiacancerbasedon762casesand2250controls.Gut2001，49（3):347-353Hp感染并非胃癌发生的充分条件。胃癌发生是细菌毒力因子与宿主炎症相关的遗传学背景、环境等一系列因素相互作用的结果。Hp感染是胃癌最重要的危险因素，根除Hp将是减少胃癌发病率最有希望的策略。地质、饮用水等环境因素精神心理社会因素免疫因素人群对胃癌防治知识的认知度CancerEpidemiolBiomarkersPrev，2006，15(10):1998-2001．水果蔬菜高摄入组的胃癌发生风险降低44%。Gastroenterology，2013，145(1):113-120．摄入膳食纤维与胃癌风险呈负相关Gastroenterology，2011，141(1):80-89绿茶维生素C、类胡萝卜素、维生素E、微量元素硒食物冷藏技术消化道出血呕吐消瘦上腹不适上腹肿块贫血DigLiverDis，2012，44(3):218-223．PLoSOne，2012，7(6):e39173．Results102665patientswereincludedinthefinalanalysis.Amongallthe4362patientswithmalignancy,52%(2258/4362)hadalarmfeatures.Among15235patientswhohadalarmfeatures,2258(14.8%)werefoundtohaveupperGImalignancy.Thepooledsensitivityandspecificityofthealarmfeatureswere13.4%and96.6%,respectively.Eighteenpatients(0.46%,18/3952)under45yearsofagewerediagnosedashavinggastriccancer.Ofthesepatients,5(27.8%)presentedwithalarmsymptomsand13(72.2%)wereinfectedwithH.pylori.IftheH.pylori‘‘test-and-treat’’strategywereusedindyspepticpatientsundertheageof45yearswithoutalarmsymptomsintheShanghairegion,then13cases(72.2%)ofgastriccancerwouldbemissed.IftheH.pylori‘‘test-and-endoscopy’’strategywereapplied,then3cases(16.7%)ofgastriccancerwouldbemissed.Conclusions.H.pylori‘‘test-and-treat’’and‘‘testand-endoscopy’’strategiesarebothnotsuitableforthemanagementofpatientswithuninvestigateddyspepsiainShanghai.乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特殊类型癌，其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌1.黏膜内癌（M-carcinoma）M1：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层M2：癌组织浸润固有膜中层M3：癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层2.粘膜下癌（SMcarcinoma）SM1：癌组织浸润黏膜下层上1/3SM2：癌组织浸润黏膜下层中1/3SM3：癌组织浸润黏膜下层下1/3组织学类型（WHO分型）浸润深度分类根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群1）年龄40岁以上，男女不限2）胃癌高发地区人群3）H.pylori感染者4）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病5）胃癌患者一级亲属6）存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）不应因无报警症状而排除筛查对象血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）萎缩性胃炎：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0胃癌（国内）：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0根据血清PG检测和Hp抗体检测结果可有效对患者的胃癌患病风险进行分层促胃液素-17（gastrin-17）反映胃窦部黏膜萎缩情况gastrin-17水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量与血清PG检测结合，gastrin-17浓度检测可用于诊断胃窦（gastrin-17↓）或仅局限于胃体（gastrin-17↑）的萎缩性胃炎上消化道钡餐胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等内镜筛查早期胃癌筛查流程胃癌高危人群血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查，Hp检测直接胃镜检查Hp（-）萎缩（-）Hp（+）萎缩（-）Hp（+）萎缩（+）Hp（-）萎缩（+）根除Hp治疗每3年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测每3年内镜检查每2年内镜精查每年内镜精查1.检查前患者应禁食≥6h，禁水＞2h