徐州市职工生育保险待遇申请表

徐州市职工生育保险待遇申请表单位名称（盖章）：单位编号：填报日期：年月日女职工姓名身份证号男职工姓名身份证号单位申请人姓名联系电话一、申请待遇（打“√”）：□女职工生育□男职工护理津贴□男职工未就业配偶生育□失业女职工生育二、生育项目（打“√”）：□剖腹产□顺产及助晚产□3个月以下流产□3个月以上7个月以下引产□7个月以上引产□放置（取出）宫内节育器□绝育（复通）手术男职工单位意见经办人：联系电话：单位盖章：年月日市医保经办机构审核综合业务科年月日工伤生育科（零报审核）年月日基金结算科年月日因申请人欠费需延期享受生育津贴和一次性营养补助的到期领取时间：年月