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ISO15189质量管理体系范本文件（第十一册）安全管理制度文件编号：WFRY-3-AQ-2012第C版编制：薛峰郭文臣审核：王洪刚批准：李世荣生效日期：2012年01月01日潍坊市人民医院检验科潍坊市人民医院检验科安全管理制度目录文件编号：WFRY-3-AQ-00版本/修订号：C/0第2页共130页编写人审核人批准人生效日期薛峰郭文臣王洪刚李世荣2012年01月01日目录序号主题内容代号页号1实验室安全管理制度WFRY-3-AQ-016-72实验室安全准则WFRY-3-AQ-028-123风险评估及控制程序WFRY-3-AQ-0313-144实验室人员准入制度WFRY-3-AQ-04155实验室安全保卫制度WFRY-3-AQ-0516-176实验室防火管理制度WFRY-3-AQ-06187实验室安全防护制度WFRY-3-AQ-0719-208电器安全管理制度WFRY-3-AQ-08219实验室生物安全管理规定WFRY-3-AQ-0922-2310生物安全风险评估及控制WFRY-3-AQ-1024-2911实验室分区的规定WFRY-3-AQ-113012微生物实验室分区的规定WFRY-3-AQ-1231-3213生物安全实验室安全自查制度WFRY-3-AQ-133314生物安全实验室人员培训、考核制度WFRY-3-AQ-143415生物安全实验室资料档案管理制度WFRY-3-AQ-153516实验室配备安全设备和个人防护用品使用规定WFRY-3-AQ-163617工作人员职业防护管理制度WFRY-3-AQ-173718化学危险品管理制度与程序WFRY-3-AQ-183819易燃、易爆、剧毒等危险化学品使用保管制度WFRY-3-AQ-1939-4020锐器安全使用制度WFRY-3-AQ-204121病原微生物的采集、运输、储存的规定WFRY-3-AQ-214222微生物菌种毒株的管理规定与程序WFRY-3-AQ-2243-4423高致病细菌、病毒报告制度WFRY-3-AQ-234524检验科消毒隔离制度WFRY-3-AQ-244625细菌室消毒隔离制度WFRY-3-AQ-254726感染性材料管理制度WFRY-3-AQ-2648潍坊市人民医院检验科安全管理制度目录文件编号：WFRY-3-AQ-00版本/修订号：C/0第3页共130页编写人审核人批准人生效日期薛峰郭文臣王洪刚李世荣2012年01月01日27消毒及废弃物处理制度WFRY-3-AQ-2749-5028实验室废物处置管理制度WFRY-3-AQ-2851-5429感染性废物消毒处理方法WFRY-3-AQ-295530实验室消毒技术规范WFRY-3-AQ-3056-5931手卫生管理制度WFRY-3-AQ-316032污染防治责任制度WFRY-3-AQ-326133标本溢洒处理程序WFRY-3-AQ-336234医疗废物泄露事故报告制度WFRY-3-AQ-346335医疗废物卫生安全防护制度WFRY-3-AQ-356436医务人员职业暴露处理制度WFRY-3-AQ-366537预防和控制职业暴露工作制度WFRY-3-AQ-3766-6838医院感染事件报告制度WFRY-3-AQ-386939预防院内感染工作制度WFRY-3-AQ-397040检验科医院感染管理制度WFRY-3-AQ-407141高致病菌及相应感染物消毒处理规定WFRY-3-AQ-417242意外事件处理及报告制度WFRY-3-AQ-4273-7543健康医疗监护制度WFRY-3-AQ-4376-7744检验科废水消毒处理规定WFRY-3-AQ-447845细菌耐药监测与预警管理制度及流程WFRY-3-AQ-4579-8046实验室生物安全事件应急预案WFRY-3-AQ-4681-9047实验室污染及安全事故处置应急预案WFRY-3-AQ-4791-9348职工职业暴露防护应急预案WFRY-3-AQ-4894-9549意外事故处理应急预案WFRY-3-AQ-4996-9950微生物室菌（毒）种管理应急预案WFRY-3-AQ-50100-10251病原微生物实验室环境污染应急预案WFRY-3-AQ-51103-10652检验科突发传染病应急预案WFRY-3-AQ-52107-10853实验室化学危险品溢出与暴露应急预案WFRY-3-AQ-53109-11054多重耐药菌(MDRO)医院感染管理制度WFRY-3-AQ-54111-11255检验科压力容器安全管理制度WFRY-3-AQ-55113潍坊市人民医院检验科安全管理制度目录文件编号：WFRY-3-AQ-00版本/修订号：C/0第4页共130页编写人审核人批准人生效日期薛峰郭文臣王洪刚李世荣2012年01月01日56山东省医院感染暴发报告处置流程WFRY-3-AQ-5611457临床实验室生物危害性评估WFRY-3-AQ-57115-11758检验科血液和液体皮肤粘膜暴露防护标准操作规程WFRY-3-AQ-5811859检验科艾滋病实验室检验人员生物安全个人防护要求WFRY-3-AQ-59119-12160检验科PCR实验室检验人员生物安全个人防护要求WFRY-3-AQ-60122-12461检验科免疫室生物安全个人防护要求WFRY-3-AQ-6112562检验科生化室生物安全个人防护要求WFRY-3-AQ-6212663检验科微生物室生物安全个人防护要求WFRY-3-AQ-6312764检验科急诊化验室生物安全个人防护要求WFRY-3-AQ-6412865检验科临检组生物安全个人防护要求WFRY-3-AQ-6512966检验科高压灭菌器使用管理制度WFRY-3-AQ-66130潍坊市人民医院检验科安全管理制度修订页文件编号：WFRY-3-AQ-00版本/修订号：C/0第5页共130页编写人审核人批准人生效日期薛峰郭文臣王洪刚李世荣2012年01月01日修订页序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期1234567891011121314151617181920潍坊市人民医院检验科安全管理制度实验室安全管理制度文件编号：WFRY-3-AQ-01版本/修订号：C/0第6页共130页编写人审核人批准人生效日期薛峰郭文臣王洪刚李世荣2012年01月01日实验室安全管理制度1.禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。2.禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品。未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。3.实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对外提供。如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。4.实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。有接地要求的仪器必须按规定接地。5.各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。精密贵重仪器和大型设备应由专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆、放射性等危险物品必须分类、分柜存放，专人管理。注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好。6.每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等，确认无隐患后方可离去。节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不安全隐患。7.电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。8.实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。消防器材要妥善保管，不得随意挪动。定期检查消防器材是否合格。9.贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。10.作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。11.实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为培训的内容之一，新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育培训，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，具有危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。12.实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实验室负责人和（或）科主任。造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、保卫科等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或拖延上报。13.对于一贯遵纪守法，保证设备安全运行及文明操作实验中有显著成绩者、发现重大事故隐患、积极采取措施补救，排除险情，转危为安者、发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家财产等情况者，给予表彰和奖励。潍坊市人民医院检验科安全管理制度实验室安全管理制度文件编号：WFRY-3-AQ-01版本/修订号：C/0第7页共130页编写人审核人批准人生效日期薛峰郭文臣王洪刚李世荣2012年01月01日附：潍坊市人民医院检验科安全管理小组组长：李世荣（安全责任人）副组长：王洪刚、王育慧成员：郭文臣、苏芬、高颖、毛有彦、潘祥坡、周立忠、孙西峰、董泮亮、赵建强、薛峰医院感染管理员：郭文臣、魏成军菌（毒）种管理员：苏芬化学危险品管理员：孙西峰消防安全人员：郭文臣、毛有彦各组室安全员：郭文臣负责微生物室、潘祥坡负责急诊化验室、孙西峰负责生化实验室、蒋福国负责临检实验室、王振明负责免疫实验室及PCR实验室。郭文臣负责病房检验科消防安全、毛有彦负责门诊检验科消防安全。苏芬负责检验科菌（毒）种管理工作。孙西峰负责化学试剂及化学危险品、易燃、易爆物品管理工作。职责：负责检验科日常安全管理工作，对工作人员进行安全教育。组织人员进行安全防护知识和防护设备、防护用品的正常使用培训，包括病原微生物样本的采集、运输、储存，实验室废物的处理和院内感染的预防和控制，消防安全知识，化学危险品及易燃、易爆物品使用培训等。对新进职工进行安全教育。学习各种法律法规和有关个人生物安全防护的内容。潍坊市人民医院检验科安全管理制度实验室安全准则文件编号：WFRY-3-AQ-02版本/修订号：C/0第8页共130页编写人审核人批准人生效日期薛峰郭文臣王洪刚李世荣2012年01月01日实验室安全准则1工作人员和实验室安全的一般要求1.1吸烟实验室工作区内绝对禁止吸烟。*点燃的香烟是易燃液体的潜在火种；*香烟、雪茄或烟斗都是传染细菌和接触毒物的途径。1.2食物、饮料及其它实验工作区内不得有食物、饮料及存在“手－口”接触可能的其它物质。实验室工作区内的冰箱禁止存放食物。专用存放食物的冰箱应放置在允许进食、喝水的休息区内。1.3化妆品实验工作区内禁止使用化妆品进行化妆，但允许并建议经常洗手的实验人员使用护手霜。1.4眼睛和面部的防护处理腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜、面罩或其它保护眼睛和面部的防护用品。工作人员在实验室的危险区内不要佩戴隐形眼镜，除非同时使用护目镜或面罩。使用、处理能够通过粘膜和皮肤感染的试剂，或有可能发生试剂溅溢的情况时，必须佩带护目镜、面罩或面具式呼吸器。1.5服装和个人防护装备除要求符合实验室工作需要的着装外，工作服应干净、整洁。所有人员在实验区内必须穿着遮盖前身的长袖隔离服或长袖长身的工作服。当工作中有危险物喷溅到身上的可能时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。有时还需要佩戴其它防护装备如：手套、护目镜、披肩或面罩等。采血员和其他需要接触病员的工作人员，在接触病员时需穿实验服或工作服。个人防护服装应定期更换以保持清洁，遇被危险物品严重污染，则应立即更换。盛放被污染的实验服和工作服，应用合适的、有标识并能防渗的包装。清洗时应用足够高的温度和足够长的时间以获得良好的去污效果。不得在实验室内设值班床，严禁在实验室内住宿。1.6鞋在工作区内，应穿舒适、防滑、并能保护整个脚面的鞋。在有可能发生液体溅溢的工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。帆布鞋可吸收化学物品和有传染性的液体，所以最好穿皮革或其它防渗漏的合成材料的鞋。1.7头发和饰物留长发的工作人员应将头发盘在脑后，以防止头发接触到被污染物和避免人体脱屑落入工作区。头发不得垂肩，应与离心机等正在运转的器