临床营养护理指南-完稿

（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组编著临床营养护理指南（2011版）肠内营养部分临床营养护理指南肠内营养部分（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组编著序当前临床营养学的迅猛发展，推动了临床营养护理学的进步。营养护理学已成为当代跨学科、跨专业的新兴学科。我国中华医学会肠外肠内营养学分会于2009年正式成立了学会下设的第一个“护理学组”。专业学术组织为更新专业理论知识，提升和增强专科护理水平，促进临床营养护理学的专业化发展做出了很大的贡献。临床营养学在我国40多年的发展中，不断在越来越多病人的救治中取得突破性的进展，临床医学对护理的专科技术水平提出了更高的要求。为尽快提高我国临床营养护理的工作水平，规范临床营养护理操作，“护理学组”组织部分学组委员，从2009年到现在2年的时间里，不断地进行商讨、学习和修改，共同编写了《临床营养护理指南•肠内营养部分》，全面系统地介绍了相关临床肠内营养实施过程中并发症的护理及诊疗标准，以弥补当前临床的空缺和需要。《临床营养护理指南•肠内营养部分》的编写紧密结合临床实际，重点针对临床营养过程中的并发症的处理和临床护理的重点及难点。护理指南的书稿内容经过两年的反复修改及实践，规范了临床营养并发症的护理，可以有效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专科护理工作，促进专科护理的持续发展。2011年5月肠外肠内营养分会主任委员前言临床营养护理指南是从事临床营养支持护理工作者的必备之书。临床营养近年在我国的迅速发展，临床上医疗与护理进步的不同步，都对指南的诞生起着重要的促进作用。中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组，从2009年成立以来，就一直致力于筹备“临床营养护理指南”撰写的工作。护理学组的委员们，对学组的这项工作给予了大力的支持和促进。从最初的制定指南的偿试开始，学组的全体委员都付出了辛勤的努力。经过二年的不断论证和修改，现在初步就肠内营养支持（部分）指南的内容达成了共识。主要从肠内营养支持过程中并发症的角度出发，对困扰很多护理工作者的问题进行了指南的制定。在编撰本书的过程中，参考了有关论著和资料，谨向作者致以谢意。尽管我们的愿望是想奉献给读者一部新颖、实用、具有很高指导价值的书，但由于知识水平所限，书中不可避免地存在一些错误和不足，殷切希望读者批评指正。中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2011年5月临床营养护理指南肠内部分编著者名单主编彭南海教授南京军区南京总医院副主编刘华平教授中国协和医科大学护理学院吴欣娟教授中国医学科学院北京协和医院曲晓菊副教授哈尔滨医科大学附二院编委（以姓氏拼音排序）高勇主管护师南京军区南京总医院景峰主管护师上海交大医学院附属瑞金医院刘华平教授中国协和医科大学护理学院李卡副教授四川大学华西医院陆连芳副主任护师青岛大学医学院附属医院李秦护师第四军医大学西京医院梁欣荣副主任护师山东省立医院倪元红副教授南京军区南京总医院彭南海教授南京军区南京总医院曲晓菊副教授哈尔滨医科大学附二院孙文彦主管护师北京协和医院陶玉娟副主任护师浙江医科大学第二附属医院姚惠萍副主任护师浙江省人民医院杨秀芳护师南京军区南京总医院叶向红副教授南京军区南京总医院吴欣娟教授中国医学科学院北京协和医院解红文副主任护师镇江市第一人民医院许勤副教授江苏省人民医院肖西平副主任护师解放军301总医院张淑香副主任护师山东千佛山医院周雪玲主管护师广州中山大学附属三院朱艳萍副主任护师南京东南大学附属中大医院周峥副主任护师南京鼓楼医院目录制定指南的规范……………………………………………………………………1肠内营养管饲预防堵管的护理……………………………………………………4肠内营养预防腹泻的护理…………………………………………………………7肠内营养输注泵的使用……………………………………………………………12消化液回输的护理…………………………………………………………………15肠内营养误吸的预防与护理………………………………………………………18肠内营养并发便秘的护理…………………………………………………………23肠内营养胃潴留的预防与护理……………………………………………………26肠内营养血糖调控与护理…………………………………………………………30附1：临床肠内营养支持教育手册………………………………………………34附2：临床肠外营养支持教育手册………………………………………………441临床营养护理指南肠内营养部分制定指南的规范——参照中华医学会肠外肠内营养学分会(ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition，CSPEN)分会参照世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)《WHO指南编写指南》和AGREE协作网(AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation，AGREE)的临床指南编写方法学原则，结合我国肠外肠内营养实践现况，建立指南制定的方法学原则。在AGREE协作网对全球18个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上，最终确立方法学细节。(一)文献检索策略CSPEN讨论决定：1．检索文献为近10～12年发表文献为主。2．二级数据库为3个GuidelineClearingHouse，CochraneLibrary，SumSearch。一级数据库4个：Medline，EMBASE，SCI，中国生物医学文献数据库。3．统一的推荐分级以牛津分类(OxordEvidence-basedMedicine，OCEBM)为基础的A，B，C，D四级分类。详细限定条件见表1—1。表1—1证据检索——数据库和关键词检索时限从1995年1月1日到2006日年5月1曰语言英语，汉语数据库二级文献数据库：GuidelineClearingHouse，CochraneLibrary，SumSearch一级文献数据库：Medline.EMBASE.SCI中国生物医学文献数据库筛选项目人类文献出版类型有效性：指南，Meta-分析，系统评价，随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见安全性指南，Meta-分析，系统评价，随机对照研究，不良反应报告，共识意见主要检索词Parenteralnutrition，enteralnutrition，肠外营养，肠内营养，各工作组结合相关领域进一步确定检索词2临床营养护理指南肠内营养部分(二)证据级别及推荐意见分级标准我们结合牛津循证医学中心（OxfordCentreforEvidence-basedMedicine，OCEBM）分级系统，对照GRADE工作组发展的推荐意见分级系统评价标准原则，最终确立了本版指南的推荐意见分级标准，见表1-2表1-2牛津推荐意见分级（OCEBM）推荐意见证据级别描述A1a基于多个RCT（有同质性）1b单个RCT1c“全或无”证据（有治疗以前所有患者全部死亡，有治疗后有患者能存活）（或在有治疗以前一些患者死亡，有治疗后无患者死亡）B2a基于多个队列研究（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量RCT，如＜80%随访率）3a基于多个病例对照研究（有同质性）3b单个病例对照研究C4病例报道（包括低质量队列研究）D5专家意见或评论我们的结构(structure)是参照CSPEN编写的指南。除总论外，每一章节均按照“背景”、“证据”和“推荐意见”的结构进行编撰。背景部分包括该章节有关内容基本概念、研究和临床实践历史简述。证据部分对检索文献进行描述和评价。推荐意见部分，总结纳入证据，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。有条件时对同类型研究进行Meta分析。根据证据级别，结合编写组专家的判断形成共识后，最终给出相应推荐意见。(三)“共识”，“指南”(草案)和“规范”(草案)形成过程总论及各论均由相应编写小组完成。严格按照以上方法学进行编撰工作。通过系统的文献检索、收集支持证据、按照表1—2评价证据质量和推荐意见分级。推荐意见的分级系统基于证据力度。结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，把证据等级转化成推荐意见分级。最高等级(A)的推荐至少有一项随机对照研究。最低等级(D)的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见。不同推荐意见分级的内容，都尽可能将证据与专家讨论共识相结合，通过3临床营养护理指南肠内营养部分各工作组“循证共识会议”解决分歧。工作流程见图1—1。系统检索文献对证据进行评估和分级推荐意见分级（依据OCEBM标准）编写组通过共识工作坊达成共识证据数量证据的级别证据的一致性有条件时进行Meta-分析图1-1流程图4临床营养护理指南肠内营养部分肠内营养管饲预防堵管的护理一．背景管饲作为肠内营养常用的输注途径，它的选择原则应包括以下几个方面内容：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管。目前肠内营养的管饲途径分为两大类：一是无创置管技术,主要指经鼻胃途径放置导管,根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创(内镜协助，如PEG、PEJ)和外科手术下的各类造口技术。无论选用何种管饲途径，如果护理不当，都会造成堵管发生，影响营养液的有效输注。导管堵塞为管饲肠内营养的机械性并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，对改善术后患者全身营养状况、减少术后并发症、促进早日康复有着重要的意义。堵管常见原因有：外露段扭曲折叠、肠内段反折[1]、喂养管内径小、营养液过于粘稠、输入速度过慢、经管给予不适当的药物[2]、膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或药物膳食不相溶造成混合液凝固、导管固定不牢、异位、未按时冲管、营养液温度过低、宣教不到位、未及时巡视、缺少临床经验等。针对导管堵塞，防大于治。临床上通过定时冲管、正确安排给药顺序、使用营养输注泵等来预防堵管的发生。因此，在实施肠内营养时，要进行周密的监测与护理，防患于未然，避免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理。以减少并发症的发生，达到营养支持的预期目的。二．证据对100例危重病人输液泵恒温下持续喂养的随机对照研究表明，使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液，大大减少了胃管堵塞的机率(P0.01)[3]。对52例经鼻肠管进行肠内营养的高龄老年患者的随机对照研究表明：对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10mL脉冲式封管可显著降低导管堵管率（P＜0.05）[4]。对30例食管癌术后患者十二指肠营养管堵管原因分析的病例报告研究表明：实施肠内营养时应避免24h持续泵注；较快的泵注速度发生堵管明显少于较慢的泵注速度；加强长期置管患者的护理及宣教，提高其自我护理意识，为5临床营养护理指南肠内营养部分三．推荐意见保持营养管通畅最重要是做好管道的护理,冲洗管道1次/4h，每次用20ml注射器行脉冲式冲管，患者发现营养管固定不好时，不能自行调整固定，需及时通知护士采取措施，以避免改变置管长度或营养管打折；发生堵管时抽取温开水反复脉冲式冲管，管内沉积物反流至注射器时将冲洗液弃去，重新抽取温开水进行冲洗直至管道通畅[5]。对156例食管癌术后十二指肠营养管的护理，营养液浓度高，黏稠时产生堵管现象。营养管内注入药物，亦可产生堵管，因此输注前后应用温开水冲管1次。经管喂药时应碾碎并充分溶解，喂后用温开水冲管[6]。对35例胃造瘘管饲并发症原因的回顾分析显示堵管常见的原因是食物的颗粒过大，输注速度太慢造成食物粘附管腔；此外药物与食物配伍不当形成凝块也可堵塞管道。因此管饲食物应制作精细，所有食物均用搅拌机搅碎调匀；喂药时药片要研碎溶解后注入，给药后用30～50ml温开水冲洗管道1次，尽量避免与营养液混在一起[7]。对80例重型颅脑损伤实施胃肠内营养的患者运用的循证护理病例报告也表明：营养液过于粘稠、输入速度过慢，经胃给予不适当的药物常引起堵塞，胃管滑脱与胃管固定不牢、患者烦躁自行拔管有关，细孔径胃管更易因咳嗽或呃逆、呕吐移位[2,8]。对512