重视感染控制遏制细菌耐药

重视感染控制遏制细菌耐药作者:复旦大学附属中山医院胡必杰来源:中国医学论坛报近年来，多重耐药菌感染已成为延长住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。2011年初，我国卫生部发布《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》，提出了医疗机构控制多重耐药菌的方法，主要包括，加强医院感染管理;强化预防控制措施;合理使用抗菌药物;建立和完善监测体系。下面，将结合临床实践，阐述感染控制及其在遏制细菌耐药中的作用。多重耐药菌远不止NDM-1细菌对于多重耐药菌的定义，目前仍存在争议。我国卫生部发布的指南对其的定义是，对在临床上使用的3类及其以上抗菌药物同时耐药的细菌。但是，美国疾病预防控制中心(CDC)学者指出，某些仅对1类抗菌药物耐药的细菌也应归属为多重耐药菌，如耐青霉素肺炎链球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。因此，当谈到多重耐药菌时，远不止表达金属-β-内酰胺酶1(NDM-1)的细菌，还应想到MRSA、多重耐药鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌、艰难梭菌、万古霉素耐药肠球菌(VRE)及多重耐药结核分枝杆菌等。尤其对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的泛滥，是当前很多大型综合医院重症监护病房(ICU)面临的难题(图1)。耐药菌的增加，应归咎于两方面，即抗菌药的不合理使用和耐药细菌传播增加。前者对基因突变和转移的耐药细菌进行筛选，其后，经筛选的耐药菌株通过空气、排泄分泌物、器械及医护人员的手等媒介，在患者间交叉传递，最终造成耐药菌在医院甚至社区内传播。改变从日常行为开始回顾历史，艾滋病(AIDS)的蔓延，加强了我们对血源传播感染的重视;严重急性呼吸综合征(SARS)的出现，以及人禽流感和甲型H1N1流感病毒的流行，提高了我们防控呼吸道传染病意识和效力。面对不断增加甚至泛滥的多重耐药菌问题，医务人员应作哪些改变应对?由国外学者提出的多重耐药菌综合预防措施，对耐药菌的防控有较高指导价值，可供医生在临床实践中参考。具体措施包括，手卫生和环境清洁;隔离和减少设备共用;医院感染综合预防;主动监测培养;洗必泰洗浴;抗菌药物管理。加强手卫生管理和环境清洁近年来，手卫生在感染控制中的重要性受到越来越多的重视。对某综合医院ICU进行的环境微生物监测显示，在医护人员手部频繁接触的物体表面存在大量多重耐药鲍曼不动杆菌(图2)。因此，被手部频繁接触的物体表面是更加危险的污染区域。为了减少经医护人员手部接触所致的细菌传播，WHO倡导用添加护肤成分的酒精消毒液擦手。与既往的水和清洁剂洗手相比，酒精擦手依从性更高，更有效、快速，对皮肤伤害少，且可减少手套的消耗。在保证手卫生的同时，加强对环境的清洁消毒，亦有助于有效阻断细菌的传播途径。减少设备共用完善隔离制度在做好手卫生管理和环境清洁的基础上，减少患者之间设备共用，也可有效减少交叉感染几率。以听诊器为例，我国很多ICU已开始实施患者听诊器专用。但是，定期回收听诊器并严格消毒，也是不应忽略的步骤。此外，欧美一些发达国家已经对多重耐药菌感染患者的隔离措施提出了明确的规定，但我国在这方面的制度尚不完善。由于多重耐药菌感染危害严重，我们应该尽快转变观念，加强资金和设备投入，制定相应政策，完善隔离制度。开展主动监测培养在我国，对耐药菌进行主动监测培养，也是一个亟待更新的理念。目前，我们只被动地对感染及抗菌药物治疗无效的患者进行细菌培养。但在欧美一些发达国家，医院已经开始对新入院的ICU患者进行主动监测筛查。如果患者被检出携带耐药菌，将被隔离治疗。耐药菌主动监测培养有助于早期发现耐药菌，以更有效和有针对性地控制其播散，降低感染发生率。2011年，上海市医院感染测控中心已经在年度计划中提出，将在上海市综合医院中推行对ICU患者进行耐药菌主动监测培养，以控制多重耐药菌的蔓延。采用多重干预措施有效降低感染率医院感染的综合预防措施，主要包括针对呼吸机相关肺炎(VAP)、导管相关血流感染(CRBSI)和导尿管相关尿路感染(UTI)等方面的措施。根据上海市院内感染质量控制中心的监测结果，通过上述医院感染综合预防措施的干预，上海市VAP和UTI发病率均降低约40%(图3和图4)，但CRBSI发病率没有明显变化(图5)。虽然不排除该结果与近年来血培养送检率提高有关，但是，由于预防CRBSI需要更大的资金设备投入及更复杂的措施，其发病率的持续高水平也反映了我们投入不足和医生理念陈旧等问题。相比之下，美国同行对于CRBSI的态度是，“零容忍，零发生”。在2008年付费制度改革后，美国两大医疗保险机构均不再支付CRBSI的医疗费用，从而带动了感染控制理念和行为的重大转变，使医疗机构更愿意对新的循证医学证实有效的预防措施进行投入。通过多重措施干预，美国医院的CRBSI水平已显著下降。2011年4月，美国多个学会联合发布新版CRBSI预防指南，为临床实践提供了更多的预防措施和方法。洗必泰洗浴获认可目前，我国尚未开展患者的洗必泰洗浴工作。在今年美国的感染控制年会上，这项措施获得了与会学者的高度认可。对ICU中危重患者进行洗必泰全身擦浴，可显著减少病原菌皮肤定植和交叉感染，降低CRBSI发生率，减少抗菌药物使用。■结语总之，在医疗机构内进行切实有效的感染控制管理势在必行。作为医疗工作者，应时刻保持警惕，严格执行感染控制措施，同时，以开放学习的心态，接纳国外同行的先进理念和有效方法，结合我国具体情况，总结出更多行之有效的医院感染控制措施。