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第二节疼痛pain1．定义：1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。疼痛的概念及新进展疼痛的特点2．以前对疼痛的认识不怕痛是勇敢的表现，怕痛是娇气的表现，疼痛能忍则忍，不能靠止痛药物来缓解疼痛，药物易造成依赖。3．对疼痛的新认识2004年10月11日，为第一个“世界镇痛日”，世界镇痛日主题：免除疼痛是患者的基本权利中华医学会疼痛学分会“中国镇痛周”。现在疼痛被提为继“血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生命体征后的第五大生命体征。国际疼痛学会（IASP）：慢性疼痛是一种疾病一、发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物质游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物游离神经末梢，它是一种化学感受器。痛觉传导途径：(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束二、疼痛分类按发生的组织器官和传导途径皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛神经痛按部位分类头痛胸痛腹痛腰背痛关节肌肉痛按性质分类钝痛锐痛跳痛压榨样痛牵拉样痛按病程分类急性疼痛慢性疼痛按程度分类微痛轻痛甚痛剧痛二、疼痛分类皮肤痛躯体痛内脏痛牵涉痛神经痛（一）按发生的组织器官和传导途径多由皮肤粘膜受损引起的疼痛，可由机械性、化学性刺激和温度引起。其特点是：双重痛觉：①快痛（定位明确的尖锐刺痛）②慢痛（定位不明确的烧灼样痛）1.皮肤痛★是来自肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，由机械性和化学性刺激引起。其特点：①定位准确；②程度剧烈而持久，骨膜痛觉最敏感③主要原因:肌肉缺血2.躯体痛是内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症或化学刺激引起的，信号经交感神经或迷走神经传入脊髓。疼痛特点：①发生于身体深部，疼痛部位含混，难以定位；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；③发生缓慢而持久。3.内脏痛也称感应痛，是内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，同时体表某一部位发生痛感或痛觉过敏。刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。特点：部位与病变的内脏有一定解剖关系疼痛程度剧烈，部位明确。4.牵涉痛内脏牵涉痛---部位心---心前区、左臂尺侧胃、胰---左上腹、左肩胛区肝、胆---右肩部肾结石---腹股沟阑尾---上腹部或脐区为神经受损引起的疼痛。特点：剧烈灼痛或酸痛。5.神经痛（二）按疼痛的病程分类急性疼痛:慢性疼痛:突然发生的，有明确的开始时间，疼痛剧烈，持续时间以数分钟，数小时，数天多见，经处理后疼痛很快消除或缓解持续时间在3月以上，起病缓慢，病程长，具有持续性顽固性和反复发作的特点。（三）按疼痛的程度分类(1)微痛：似痛非痛,常与其他感觉复合出现如:痒、酸麻、沉重、不适感等。(2)轻痛：疼痛局限、轻微。(3)甚痛：疼痛较重,痛反应出现。(4)剧痛：疼痛较重,痛反应强烈。WHO将疼痛划分成以下5种程度：0度：不痛；Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛；Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药Ⅲ度：重度痛，不用药不能缓解的持续痛；Ⅳ度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等变化（四）按疼痛性质分类钝痛锐痛跳痛压榨样痛牵拉样痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。牵涉痛•疼痛部位与病变内脏有一定解剖关系•疼痛程度剧烈，•部位明确。1）皮肤：对疼痛最敏感，皮肤痛发生迅速，呈尖锐性刺痛，定位明确，可伴有烧灼感；2）肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼痛的敏感性次之，定位较准确，疼痛剧烈而持久，常伴压痛；3）内脏器官对疼痛的敏感性较弱，缓慢而持久，可为钝痛、胀痛、绞痛等，定位不明确，常伴有牵涉痛，且伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。机体对疼痛的敏感性0:完全无疼痛感。1:偶尔感到疼痛,不影响日常生活。2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。3:有疼痛感,不能长时间活动。4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。5:疼痛剧烈无法自由活动。012345面部表情疼痛量表临床常见的几种疼痛头痛胸痛腹痛头痛指额、顶、颞及枕部的疼痛1.颅内病变2.颅外病变3.全身性疾病4.神经官能症头痛---病因一、颅内病变：1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症5.其他：偏头痛、丛集性头痛头痛---病因二、颅外病变：1.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉2.颈椎病及其他颈部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血头痛---病因三、全身性疾病1.急性感染：2.心血管疾病：高血压、慢性心功能不全3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、颠茄等中毒4.其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼疮、经行头痛等头痛---病因四、神经官能症头痛---临床表现偏头痛—反复发作的血管性头痛，多在一侧；常伴恶心呕吐高血压--额部或整个头部,搏动性痛，BP，头痛加剧，警惕高血压脑病蛛网膜下腔出血—剧烈爆炸样头痛；脑膜刺激征阳性，可伴有意识障碍脑膜炎—持续剧烈全头痛；活动时加重，常伴发热，恶心呕吐。高颅压—持续性钝痛，晨重，可伴有喷射性呕吐，咳嗽，弯腰等用力时加重其他—三叉神经痛丛集性头痛等主要由胸部疾病(包括胸壁疾病)引起。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。胸痛胸痛---病因1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等2.循环系统疾病：心绞痛、心梗、心包炎。3.呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺癌等。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等胸痛---临床表现自发性气胸—用力过度时，病侧尖锐痛，伴有胸闷发绀，呼吸困难胸膜炎—病侧腋下方尖锐痛，咳嗽，呼吸时加重，停止呼吸可缓解肺梗死—突发性胸骨后剧痛，伴呼吸困难，发绀，咯血等心绞痛及心肌梗死—胸骨后或心前区，压榨样疼痛常放射至左肩、左臂内侧；心绞痛休息或服硝酸甘油可缓解，但心梗无效主动脉夹层—活动后胸骨后或心前区撕裂样剧痛，伴面色苍白。大汗，晕厥其他—胸壁疾病，疼痛局限伴压痛。腹痛腹痛是临床常见症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。腹痛--分类按病变性质：功能性、器质性按病程：急性腹痛--穿孔/急性炎症/梗阻/扩张/扭转/破裂/腹内血管阻塞/胸部疾病的牵涉痛/全身疾病慢性腹痛--慢性炎症/溃疡/包膜张力↑/肿瘤压迫侵润/胃肠N功能紊乱/中毒/代谢障碍外科范围的急性腹痛称为“急腹症”。急性腹痛---病因1、胃肠道穿孔：2、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、阑尾炎等。3、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、急性胃扩张等。4、脏器扭转或破裂：肠扭转、肝脾破裂等。5、腹腔内血管阻塞：肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死7、全身疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症等。慢性腹痛---病因1、腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎胆道感染、结核性腹膜炎等2、消化性溃疡：3、腹内脏器包膜张力增加：肝炎4、肿瘤压迫与浸润：胃癌、大肠癌、肝癌等5、胃肠神经功能紊乱：肠易激综合症等6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等腹痛---临床表现腹痛部位腹痛性质与程度影响腹痛的因素发作时间腹痛---临床表现腹痛---临床表现腹痛---临床表现腹痛---临床表现健康史：1.疼痛的特点：诱因、性质、加重缓解因素，有无放射痛等。2.伴随症状：如头痛剧烈伴呕吐常见于高颅压，腹痛伴休克，可能为胃肠穿孔，同时伴贫血貌可能是腹腔脏器破裂3.有无相关健康史：偏头痛多有家族史4.诊疗及护理经过：相关镇痛措施的评估，用药情况5.疼痛对患者的影响：神志，情绪等疼痛---评估要点疼痛---评估要点身体评估头痛：T.BP.意识，言语，脑膜刺激征等相应的检查胸痛：T，发绀，心肺部有无异常体征腹痛：腹部异常体征：腹膜刺激征疼痛---评估要点辅助检查影像学检查：X线，CT,MRI等ECG,UCG体液检查等疼痛---相关护理诊断1.疼痛与头部、腹部炎症有关2.睡眠型态紊乱与疼痛有关3.焦虑/恐惧与疼痛病程长，治疗效果不佳有关4.潜在并发症:休克1.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因属于()A.炎症B.血管栓塞C.外伤D.胸腔内占位性病变E.神经性2.带状疱疹的胸痛是什么性质()A.刀割样痛B.压榨痛C.闷痛D.撕裂痛E.绞痛3.典型阑尾炎的疼痛特点是()A.上腹痛B.下腹痛C.左下腹痛D.右下腹痛E.转移性右下腹痛4.消化性溃疡引起的疼痛为()A.上腹痛B.剑下痛C.脐周痛D.上腹部节律性，周期性痛E.下腹痛1.B2.A3.E4.D病例2-3患者,男,55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。既往无类似发作。问题：1.该患者突出症状是什么?有何特点?2.本病例有无诱发因素?3.该病例问诊还需补充些什么内容?