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鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术科室：耳鼻喉科部位：取仰卧位，头抬高40°，或头侧向术者侧。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术麻醉：全身麻醉或者局部麻醉。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术概述：随着始于20世纪70年代的内镜鼻窦外科技术在临床上不断发展和逐步成熟，Jankowski（1992）将该技术应用于切除颅底病变，他首次报道了经鼻内镜蝶窦进路垂体瘤切除术3例获得成功，从而为经鼻进路垂体瘤手术开创了一种新的术式。此后，Wurster等（1994）、Gamea（199手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术概述：4）、Sethi等（1995）、国内许庚等（1993）相继开展了此项手术，均能将肿瘤完整切除，疗效满意，且无严重并发症。近年，又有不少学者，如Carrau（1996）、Yaniv（1997）、Heilman（1997）、Jho（1997）等，国内有王明善（1996）、张秋航（19手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术概述：98）、安会明（2000）、孙敬武（2000）等对蝶窦及蝶鞍内肿瘤，特别是垂体腺瘤施行了内镜经鼻蝶窦手术，至今已达数百例，并已积累了不少成功的临床经验。他们都认为，此种进路虽不能完全取代传统的经颅和经蝶窦的手术进路，但只要正确掌握手术适应证，多数患者均可通过这一新的技术，获得满意手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术概述：的治疗效果，尤其是术中如能采用全自动带吸引手术电钻和切割器，则手术的安全性会更好，切除肿瘤会更完整，故颇值得在临床上推广应用。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术适应证：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术适用于：手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术适应证：鼻内镜经鼻蝶窦垂体瘤切除术成功的关键是正确选择手术适应证。多数学者认为以下蝶鞍垂体病变可选择此项新技术：手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术适应证：1.垂体腺瘤凡肿瘤向前下方发展，局限于蝶鞍内，尚未向鞍上和鞍旁侵犯，即使已破坏蝶鞍底骨壁，甚至突入蝶窦腔者，均可作为首选适应证。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术适应证：2.垂体生长激素腺瘤呈现肢端肥大症者，因其鞍底骨壁较厚，解剖变异又较大，且术中较易出血，故仅适合采用经鼻中隔蝶窦进路。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术适应证：3.蝶鞍内其他良性病变，如颅咽管瘤、蝶鞍囊肿等。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术禁忌：1.由于鼻内镜经鼻蝶窦手术中，要用一手持内镜，故仅能单手操作，不利于术中止血，因此对体积较小，质地较硬韧，出血较多的促肾上腺皮质激素腺瘤，则不宜采用。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术禁忌：2.凡病变已达Ⅴ期，如已侵犯鞍上和鞍旁的侵袭性腺瘤，因病变易累及海绵窦、颈内动脉、视神经和视交叉等重要结构，故不宜采用。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术禁忌：3.蝶窦气化发育不良，如甲介型或部分鞍前型蝶窦应列为禁忌证。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术禁忌：4.急慢性鼻窦炎病人，易引起颅内感染，应列为相对禁忌证，应待治疗痊愈后才可考虑采用。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：9.11.术前全身检查手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：除心、肺、肝、肾功能和末梢血管状况外，应做全面的内分泌检查，如血清催乳素（PRL）、生长激素（GH）、肾上腺皮质醇（Cortisol）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促卵泡激素（FSH）、黄体激素（LH）、促甲状腺激素（TSH）、三碘甲腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）等。如发现功能不足，均应行针对性替代疗法。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：9.22.详细全面的神经系统检查手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：特别注意视觉、眼外肌、面部感觉和内分泌功能紊乱的体征；神经眼科学检查包括视力和视野分析；耳鼻咽喉科检查包括鼻腔、鼻窦、鼻中隔及鼻咽腔等。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：9.33.神经放射学检查手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：包括头颅侧位（平片及断层）、颅底位以及CT或MRI等影像学检查。CT或MRI检查可使直径仅2～3mm的微腺瘤亦能显示清楚。MRI的优越性更为突出：①无电离辐射。②不须常规使用对比剂；③无冠状CT中出现的骨假象；④垂体与蝶鞍内血管对比好；⑤海绵窦、视交叉和视神经均可能显示良好；⑥大手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：腺瘤的范围、大血管的结构和位置显示精确。这无疑对手术都是有重要意义的。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：为进一步判明鞍旁区血管结构，还可采用血管造影或数字减影血管造影（DSA），确定颈内动脉海绵窦段、大脑前动脉A1段的位置，并可排除动脉瘤。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：9.44.鼻、咽部细菌培养手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：为手术前、后选用抗生素预防感染所必要的。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：9.55.术前讨论手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：一切检查就绪后，应有神经外科、神经眼科、神经放射科、麻醉科及耳鼻咽喉科等医师集体会诊，充分估计蝶窦气化状况、蝶鞍和鞍周病变的性质及范围，确定手术方案。必要时应请内科、内分泌科医师参加。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：9.66.术前病人和家属的思想准备手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：应详细正确地说明手术适应证、手术方案和手术中可能出现的危险性，以取得病人和家属的充分理解、支持和配合。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：9.77.术前处理手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：①手术前3d开始全身使用抗生素，鼻腔滴用1%呋喃西林麻黄麻黄素或抗生素滴鼻剂；②手术前3～5d，口服泼尼松5mg，2～3/d；术前1d静脉注射氢化可的松100mg；③手术前1d，充分皮肤准备，包括剪鼻毛、股外侧或腹壁皮肤清洁灭菌，以备手术中切取局部脂肪及筋膜，用于填塞修补鞍底；④手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术术前准备：手术前晚，口服苯巴比妥0.1g，术前1h，再肌内注射苯巴比妥0.1g及阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg；⑤手术一开始还需静脉滴注氢化可的松200mg。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：一般采用经鼻中隔蝶窦进路和经鼻筛窦蝶窦进路两种，现分别叙述如下：手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：11.11.经鼻中隔蝶窦进路手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：（1）切口：根据影像学检查结果，一般选择肿瘤主要侵犯侧和蝶窦气化发育较好的一侧鼻腔进入。先使用0°内镜辨认清楚鼻后孔。中鼻甲后端和蝶窦前壁，必要时可切除中鼻甲或仅切除其后端，以利进路宽敞（图9.4.12.2-1）。沿鼻中隔后端做弧形切口（图9.4.12.2-2），用剥离器将黏骨膜手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：向后剥离，使一侧鼻中隔后端相当于犁骨后上部和蝶窦前壁骨质充分显露，并可窥及蝶骨嵴和蝶窦开口；或不做切口，直接判定蝶窦前壁和蝶窦开口后进入下一步。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：（2）开放蝶窦：用骨凿沿中线旁凿开蝶窦前壁，或用Kerrison蝶窦枪状咬骨钳自蝶窦开口咬除部分前壁（图9.4.12.2-3）。国内安会明等自蝶窦开口上缘水平将鼻中隔黏骨膜切开，剥离后向下翻，暴露出犁骨翼和鼻后孔上缘骨质，然后切除犁骨翼和正中嵌入的蝶嘴，开放蝶窦。其前壁开口的大小手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：，以使内镜和手术器械可同时自由进出为度。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：（3）暴露蝶鞍底：首先用30°内镜进入蝶窦腔，仔细观察蝶窦内各壁，认清和保护好颈内动脉管和视神经管（图9.4.12.2-4），切开蝶窦黏膜，并将其向外侧分离，暴露出蝶鞍底。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：（4）蝶鞍底开窗：使用吸引管头试探触破菲薄的蝶鞍底骨壁，或当蝶鞍底骨壁较厚时，用骨凿凿开蝶鞍底，再用咬骨钳扩大鞍底骨孔，其大小亦以内镜和手术器械能同时进出为度。硬脑膜常规消毒和试行穿刺抽吸证实为实质性肿瘤组织后，用小镰状刀“十”字形切开硬脑膜。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：（5）切除肿瘤：在30°内镜直视下，分别用取瘤钳、小刮匙和吸引器等仔细谨慎地切除肿瘤。充分止血后，分别用30°和70°内镜仔细检查蝶鞍，并尽可能将残余肿瘤组织切除干净。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：（6）关闭术腔：以明胶海绵压迫止血，反复检查确认蝶鞍内无肿瘤样组织残留及活动性出血后，用含抗生素的明胶海绵填塞蝶鞍内术腔和蝶窦腔，修复部分蝶鞍底或蝶窦前壁骨质，将鼻中隔黏骨膜瓣复位，术侧中鼻道填以少量碘仿纱条。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：11.22.经鼻筛窦蝶窦进路手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：（1）先行鼻内镜筛窦切除术（按Migand法），分别切除前、后筛窦，确认蝶窦前壁。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：（2）开放蝶窦：先切除中鼻甲，然后以筛后血管神经束和蝶窦开口为标志。按前述方法确认蝶窦开口，以Kerrison蝶窦枪状咬骨钳切除蝶窦前壁，即进入蝶窦腔（图9.4.12.2-5）。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：以下操作步骤（暴露蝶鞍底、蝶鞍底开窗和切除肿瘤等）与经鼻中隔蝶窦进路相同。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：（3）关闭术腔：确认术腔无肿瘤残留和出血后，如无脑脊液漏，则蝶鞍内用明胶海绵填塞，蝶鞍底以小骨片修复封闭，蝶窦腔亦填以明胶海绵或不填塞，蝶窦前壁不予修复封闭，以便术后作为复查观察的窗口。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术手术步骤：如术中发现脑脊液漏，则蝶窦腔必须以肌浆或腹壁脂肪加纤维蛋白胶填塞，筛窦腔亦应填以碘仿纱条，并于术后第5天抽除。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术注意事项：1.正确判定蝶窦前壁和蝶窦开口，术者必须熟记以下解剖数据作为寻找上述结构的指导。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术注意事项：（1）从鼻前孔平面至蝶窦前壁的距离，平均为7.5～7.8cm。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术注意事项：（2）蝶窦开口位于距上颌骨额突顶部水平向内7.5cm处外移1.0cm，与鼻底呈30°角的交点处。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术注意事项：此外，尚须注意是否存在蝶上筛房（即Onodi气房），文献报道其出现率为20%～25%，该气房的存在，常导致判断蝶窦前壁和开口时出现失误，因此时部分前壁的外上部可能为蝶上筛房的前壁，从而使蝶窦顶壁降低，蝶窦开口往往靠近其顶端而偏高，常使术者不易找到它。因此，术前必须通过影像学检查认手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术注意事项：真分析判断蝶窦与筛窦的气化状况，将有助于准确地找到蝶窦开口。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术注意事项：2.开放蝶窦前壁时，还须认真判别有否蝶上筛房，如一旦进入蝶上筛房，其范围和容积常比前组单个筛房大得多，故进入时有明显落空感，注意切勿将其误认为蝶窦腔，此时真正的蝶窦尚位于其后下方，即此腔的后壁实为蝶窦的前壁，该壁无筛房间隔的隆起，平滑而较厚；其外侧为纸样板，向后外方弯曲达眶尖，注手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进路蝶鞍区肿瘤摘除术注意事项：意视神经管常位于该壁的上端。欲开放蝶窦，必须切除该腔的后壁。手术资料：鼻内镜经鼻蝶窦进