内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)要点解读

LOGO内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）要点解读LOGO摘要•静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死因之一。临床上外科住院患者VTE的预防已受到重视而内科住院患者VTE的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此科学评估VTE风险，积极预防尤为重要。LOGO•一、概述•（一）定义：•VTE是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。•LOGO•深静脉血栓形成(DVT):是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。•特点:好发于下肢深静脉。•可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。•发生于腘静脉以上的近端DVT是肺血栓栓塞症（PTE）栓子的重要来源。•PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。LOGO•（二）内科住院患者VTE患病率与危险因素•1．患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10%。•国内研究结果显示:•ICU患者中VTE的患病率为27%;•脑卒中患者为12.4%～217.%;•心血管疾病患者为4%；•老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%；•慢阻肺急性加重期患者DVT的患病率为9.7%，呼吸衰竭患者为16.4%，接受机械通气者为23.5%；•其次是急性脑梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%)。•中国肺癌患者中VTE的发生率为13.2%，其中下肢DVT单独发生率为6.2%，PTE单独发生率为4.9%，DVT和PTE同时发生的患者为2.1%。LOGO•2．危险因素：•内科住院患者发生VTE的危险因素为：•（1）导致急性入院的因素,如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(3d)等；•(2)基础和慢性疾病如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；•(3)增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。•存在2项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。LOGO•3．内科住院患者VTE预防现状：•国际:•急症内科住院患者VTE调查研究结果显示，住院的VTE高危患者中仅39%～40%进行了预防。•我国:•内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0%～20.2%LOGO•(三)VTE预防(包括机械预防和药物预防)•预防是用机械和药物预防联合，且单纯机械预防不能替代药物预防。•机械方法预防：•包括：分级加压弹力袜•间歇充气加压泵•足底静脉泵LOGO•药物预防•包括：•小剂量普通肝素（LDUH）•5000U皮下注射2次/d•低分子肝素(LMWH)•如依诺肝素40mg皮下注射1次/d•磺达肝癸钠•2.5mg皮下注射1次/d•新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班）LOGO•二、预防指征与方法：•（一）、预防指征：•对所有内科住院患者进行VTE风险评估，决定是否需要进行VTE预防。因各国评估风险因素和标准不同。下面有二种方法可选一种进行风险评估和预防：•LOGO•评估方法之一：•1、对下列内科住院患者进行VTE预防：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3d，同时合并下列病症或危险因素之一：•呼吸衰竭•慢阻肺急性加重•急性脑梗死•心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)•急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)•急性冠状动脉综合征、•VTE病史•恶性肿瘤•炎性肠病•慢性肾脏疾病•下肢静脉曲张•肥胖(体质指数30kg/m2)•年龄75岁。LOGO•评估方法之二：•2、美国胸科医师学院(ACCP)内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评分标准(表1)：积分≥4的患者VTE患病风险高，须按照推荐的措施进行VTE预防。LOGO•（二）、预防方法：•建议对所有符合上述条件的内科住院患者和(或)Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施；预防一般需6～14d，目前没有临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估。LOGO•1．机械性预防措施：•无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防VTE•(1)无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；•(2)出血性和(或)缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌证的患者建议单用机械预防；•(3)患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。LOGO•机械预防的禁忌证：•严重下肢动脉硬化性缺血；•充血性心力衰竭；•肺水肿；•下肢DVT(GCS除外)；•血栓性静脉炎；•下肢局部严重病变如皮炎、坏疽；•近期手术及严重畸形等。•注：GCS：分级加压弹力袜。LOGO•2．药物预防措施：•对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下1种药物进行预防：•(1)LDUH5000U，皮下注射，1次/12h。•禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。•LOGO•LDUH应用中需要特别重视的几个问题：•①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1mg/100U肝素)；②用药期间对75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。(2)LMWH：皮下注射1次/d。禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。应用中需要注意：①每2～3d监测血小板计数；②不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定，并据此调整剂量。LOGO•(3)磺达肝癸钠：2.5mg，皮下注射1次/d。•禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率20ml/min，其余禁忌证同普通肝素。LOGO•（三）、一些特殊临床情况下的VTE预防•1．恶性肿瘤：•①建议常规给予血栓预防；•②因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防。•2．AMI：•常规治疗中已包括抗凝治疗。VTE高危的AMI患者如无禁忌，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联用机械性预防措施。LOGO•3．慢阻肺急性加重：•慢阻肺急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心力衰竭难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌均可使用普通肝素或LMWH，疗程7～10d,或直到危险因素去除。•慢阻肺急性加重一旦合并DVT和PTE应给予相应抗凝治疗.LOGO•4．急性脑卒中：•急性缺血性脑卒中应尽早用LDUH或LMWH并联合机械性预防措施，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险.•出血性脑卒中使用机械性措施。•5．肾功能不全：•肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，严重肾功能不全者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率30ml/min的患者，如选择LMWH建议减量；如有条件，建议每1～2d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。LOGO•6．ICU患者：•ICU中高危VTE患者如无禁，应使用LDUH或LMWH预防，并联合用机械方法。•对有高出血风险的，先采取GCS和(或)IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物预防，或药物与机械联合。•对药物和机械预防均有禁忌者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE。•注：IPC(间歇充气加压泵)LOGO•7．其他人群：•对于过度肥胖或消瘦的VTE高风险内科患者应根据体重调整预防药物的剂量。•对高龄患者用药物预防需加强监测。高龄患者常伴有肾功损害、多种合并症、口服抗凝药易过敏、药物互相的作用等，预防时应注意可能导致出血风险。•出血风险高的高龄患者可行机械预防。LOGO•（四）几点说明•VTE的发生发展是十分复杂的病理、生理过程，预防前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊；•预防前应阅读药物和器械相关说明。•应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药及时处理。•要和患者家属进行沟通即使进行积极的VTE预防，仍有发生VTE的风险，一旦发生，应采取相应治疗措施。LOGOThankYou!