神经内镜发展与未来

唐都医院神经内镜发展与未来贾栋国际神经外科领域尤其是神经内镜技术的发展非常快。在临床应用的过程中，医生们逐渐认识到神经内镜技术不仅操作较为简便，对患者的创伤更小，而且对颅内病变的诊断和治疗效果也比较满意，因此作为一项微创的诊断和治疗技术，符合未来神经外科诊疗发展的规律和要求。神经内窥镜(Neuroendoscopy)技术作为“微侵袭神经外科(MinimallyInvasiveNeurosurgery)领域的重要分支已被国内外诸多学者所关注，并被认为是一项非常有发展前途的技术。伴随着神经内镜的快速发展，神经内镜的应用范围越来越广泛，从镜内操作到镜外操作，从单纯的脑室系统疾病到颅底外科以至于延伸至“锁孔手术”及颅内动脉瘤夹闭，顺应了神经外科微创发展的趋势。我科紧跟发展形势，无论从病种上、手术难度上在国内较早的系统开展了神经内镜手术工作，神经外科5病区主任贾栋副教授任中国神经外科医师学会神经内镜专业委员会委员，多次在全国神经内镜研讨会上讲座，将神经内镜与“锁孔手术”紧密连接，致力于神经外科手术的精细化、微创理念的要求，由高国栋主任严格指导、把关，我病区于2009年至今，3年来时间共应用神经内镜在脑积水、脑池疾患、颅底肿瘤、脑实质肿瘤切除、脊柱内镜等方面治疗患者116例，取得良好效果，涉及神经内镜外科各领域手术。一、神经内镜神经内镜（Neuroendoscope），又称脑室镜，是近10余年发展起来的一种用于神经外科的内窥镜。整套设备包括摄像系统、光源系统、冲洗系统、各种专用神经内镜（包括硬镜和软镜）以及配套器械和设备。神经内镜手术是在内镜监视下进行操作的手术，是重要的微创神经外科技术。一般神经内镜手术包括两种方式：一是经内镜的器械通道操作，二是在内镜外进行操作。二、五病区神经内镜手术1、脑室、脑池内镜手术（23例）：在脑室系统、脑池、外侧裂池，枕大池等区域进行操作的手术。2、颅底内镜手术（56例）：大部分是采用经鼻和口腔入路，解决颅底区域病变，例如垂体瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、斜坡肿瘤等。3、脊柱内镜手术（24例）：脊柱和脊髓的病变。4、脑实质（13例）：脑实质肿瘤及三叉神经痛、面积痉挛等。分类说明：（一）神经内镜手术治疗脑积水疾病1、以往的梗阻性脑积水、交通性脑积水、复杂性脑积水进行分流术，术后并发症多，尤其是儿童患者，随着患儿长大，还可能需再次手术更换分流管。而采用神经内镜手术治疗脑积水，创伤小，疗效好，不需放置和更换分流管，手术后并发症直线降低。左图是脑积水的病人，明显看到脑室扩张，右图是内镜下第三脑室造漏的示意图，手术是把内镜经过室间孔看到第三脑室，在内镜下把第三脑室打开，来缓解脑积水。病例图解男性，42岁，主症是进行性头痛伴记忆力下降2年，下图可以看到脑室明显扩张，周围脑组织受压，提示是一个单纯的脑积水，术中看到脑积液浑浊，如果进行分流手术，术后分流管一定会堵塞，经过内经清洗，做了三脑室造漏以后，病情得到明显的缓解。术前造瘘术后矢状位造瘘术后MRI平扫病例图解男，40岁，主因双眼视物模糊2个月入院，从此图上可以看到脑室有明显扩张，在第四脑室上部，导水管下部，有一个囊肿，阻塞了脑脊液的循环通路。此病例适用于神经内镜下囊肿造瘘形成新的中脑导水管通路。右上图是病人的脑脊液造影，可以看到囊肿与第三脑室是相通的，但是囊肿的下壁与第四脑室并不相通，所以这是典型的因囊肿压迫引发梗阻性脑积水，术后脑室系统正常，患者恢复良好。2、第三脑室底造瘘治疗其他类型脑积水以往神经内镜三脑室造瘘术只适用于梗阻性脑积水，但随着交通性脑积水形成机理的新理论出现，三脑室神经内镜造瘘术也应用于交通性脑积水，如：出血后脑积水，脑室炎后脑积水，可以采用内镜下第三脑室底造瘘，透明隔造瘘，及分隔造瘘，手术使病人得到进一步治疗。（二）神经内镜手术治疗脑室疾病病种：脑室内囊肿、脑囊虫病、脑室炎、脑脓肿、脑室肿瘤。病例图解-脑室肿瘤这是一例病人，可以看到双侧侧脑室后角各有一个小的实性肿瘤，采用神经内镜双侧打孔行肿瘤切除术。术后可以看到肿瘤已经完全消失，正常脑组织无副损伤形成。术前术中术后（三）神经内镜手术治疗脑池疾病1、颅内蛛网膜囊肿男性，29岁，主因头痛、头晕伴行走不稳5年入院。术前行颅脑MRI检查提示：受外侧裂术前定位一改过去开瓣式手术入蛛网膜囊肿压迫，左侧颞叶发育缺如，路，应用颅骨打孔、微创内镜手左侧脑室系统明显受压、变形。术入路。术中可见蛛网膜囊壁撕开术后复查可见长期左侧颞叶受压，脑组织轻度复位，但左侧脑室系统明显呈现。患者临床症状消失。2、下图是一例鞍上囊肿的病人，图中可见第三脑室内有一个囊肿，囊肿起自鞍上，向上压迫脑室，右侧的图是一个典型鞍上囊肿的表现，我们称之为熊猫征，扩张的侧脑室额角，就像两个熊猫的耳朵，以及脑室里的囊肿就像一个熊猫的头，下面这两张是术后的片子，可以看到经脑室囊肿造瘘以后，囊肿明显皱缩，脑室扩张明显好转。（四）神经内镜手术治疗颅底疾病（镜外操作）1、垂体瘤绝大多数垂体瘤可采用内镜下经鼻入路切除，在内镜直视下操作，安全性好，全切率高，创伤小，不需填塞鼻腔，患者术后痛苦小。下面是术前垂体瘤患者的照片。可以看到肿瘤位于鞍内和鞍上，压迫了视交叉，使视交叉上抬，病人术前有明显的障碍，有明显的视力下降，采用内镜经鼻手术切除肿瘤以后，可以看到已经消失，视交叉位于正常的位置，术后患者视力明显好转。2、甲介形垂体瘤。1贴标志点2影像扫描3导入数据4导航注册5消毒铺单6术中定位3、斜坡脊索瘤。（1）、这是一例斜坡脊索瘤的患者，从片子上看，肿瘤侵袭了斜坡，压迫了脑干，上面术前的片子，下面术后的片子，采用内镜经鼻手术切除以后，从片子上可以看到肿瘤完全消失了。（2）、这是一例斜坡脊索瘤的患者，可见肿瘤位于鞍区及斜坡区，还部分侵袭了前颅底，靠近双侧的颈底动脉，肿瘤压迫双侧的视神经，患者术前有双眼的的视力下降，术后肿瘤近全，患者的视力明显好转。4、下面是一个血管网状细胞瘤病人的片子，上面术前的，下面术后的，可以看到这是囊性的肿瘤，囊内有瘤结节，在内镜下可以完整的切除，上下两个病人都是血管母细胞瘤，血管母细胞瘤有个特点，肿瘤是囊性的，囊内有瘤结节，在内镜下可以把瘤结节彻底切掉，彻底治愈。（六）神经内镜手术治疗疾病—其他1、慢性硬膜下血肿，脑室出血和脑出血：同传统手术相比，手术创伤小。2、三叉神经痛，半侧面肌痉挛，顽固性眩晕和舌咽神经痛等。3、内镜手术治疗Chiari畸形Chiari畸形：即小脑扁桃体下疝畸形。一些患者合并脑积水，可进行第三脑室底造瘘术；另一些患者，可在内镜下行枕大孔区减压术，创伤很小。下面的片子是一例病人，女性，32岁，主症是头痛、头晕伴视力下降2个月，可以看到脑室有扩张,经过右侧图片可以看到是有小脑扁桃体下疝，经过在内镜下第三脑室底造瘘术后，病情得到明显好转。（八）、脊柱脊髓病变1、颈椎（1）、神经根型颈椎病：后路颈椎间孔减压术（2）、颈椎间盘突出：后路颈椎间盘切除术（3）、颈椎管狭窄：后路椎管扩大术（4）、硬膜外，髓外硬膜下肿瘤：后路肿瘤切除术（5）、蛛网膜囊肿:2、胸椎（1）、胸椎间盘突出：后路椎间盘切除术（2）、手汗症：胸交感神经切断术（3）、硬膜外，髓外硬膜下肿瘤：后路肿瘤切除术（4）、黄韧带骨化：后路黄韧带切除术（5）、脊髓空洞症：空洞—蛛网膜下腔分流术3、腰椎（1）、腰椎间盘突出症：椎间盘切除术（2）、腰椎管狭窄症：（3）、硬膜外，髓外硬膜下肿瘤：后路肿瘤切除术（4）、脊髓栓系综合征：终丝切断术（5）、痉挛性瘫痪：选择性后根切断术病例图解这是髓外硬膜下肿瘤的病人，左上图典型的髓外硬膜下翘瘤，左下图可以看到，肿瘤偏向一侧，有向神经根管发展的趋势，脊髓受压，成月牙状，中间的是磁共振的照片，右上图是术后的CT照片。可以看到手术只是磨出了一侧的椎板，创伤非常小，右下图是术后的磁共振的照片。5、脊柱脊髓病变6、腰椎管狭窄症三、神经内镜外科发展趋势总之，神经内镜技术是未来神经外科发展的重点领域，因为只有满足“操作越简单，对患者创伤越小，尽可能保留患者功能以及提高患者生活质量”的标准才可能成为理想的临床治疗手段。我科将致力于发展神经内镜及锁孔手术之特色，将神经内镜广泛应用于神经外科手术，发挥神经内镜在神经外科疾病中独特的优势。神经外科5病区主任贾栋2011年09月08日