认知行为治疗

认知行为治疗基础问题1.“认知治疗”、认知行为治疗“以及其它方法类似的心理治疗之间有何区别？–如果有的话，也是非常小的。过去不同的理论学家试图在这些不同观点之间做出区分。但是近来围绕着“认知行为治疗”在理论、研究和实践方面有一种融合的趋势。基础问题2.为什么认知行为治疗（CBT）在世界范围内如此流行？–CBT理论直截了当–CBT研究是科学的–CBT实践是有效的–CBT非常适应医疗保健中“循证医学”的发展–CBT适应精神卫生系统转型的发展基础问题3.CBT能满足所有精神卫生需要吗？–不，它只是许多治疗方法中的一种，当它符合病人的需要时才会被使用。–人际关系治疗(IPT)也证明对抑郁症和其它障碍有效。这是一种关注人际关系和家族史的精神动力学方法。–不管怎样，所有治疗方法实际上都能证明是有效的。基础问题4.治疗关系和CBT之间有什么关系?–研究始终表明治疗关系是病人改善的最重要的因素。它是必要，但不一定（对治疗）是足够的。–罗杰斯的三种治疗态度是必要的：共情，无条件的积极关注，真诚。–没有良好的治疗关系的CBT是无效的。5.CBT和使用药物之间有什么关系?–药物可以和CBT联合使用；注意不要过度使用药物基础问题7.CBT的内在价值是什么？个人在社会中的成长和发挥良好功能才是最重要的。CBT适用于任何文化、政治或宗教价值系统。它可以应用于中国的传统价值观、现代的西方观念、宗教和精神价值观念，等等。当然，CBT必须根据当地的情况做出相应的改变。认知行为治疗第一章导论第一章–导论AaronBeck(JudithBeck的父亲)在20世纪60年代接受了经典的精神培训,但对精神分析神秘的特点、长程治疗以及效果不好越来越感到沮丧。从那时起，他以及其他人（如AlbertEllis,DonaldMeichenbaum）发展出一种短程的、着重解决问题的、以及强调现在而不是过去的治疗方法。CBT是以以下概念为基础的：改变功能失调性的思考（或适应不良性的认知）就会改变行为并改善生活功能。第一章–导论病人需要了解他们的功能失调性思考，认识到它们破坏性的影响，然后以更加适应性的想法来替代。功能失调性思考举例：我必须证明我自己是有能力的。我必须总是完美的。失败是无法忍受的。我必须总是能控制我的生活。我没有能力控制我的感觉，或发生在我身上的事情。第一章–导论功能失调性思考可以导致抑郁、焦虑障碍以及其它精神障碍。小组练习。报告最常见的功能失调性思考，记录结果，发现主题。第一章–10项原则Beck的10项原则：1.CBT是应用认知行为治疗理论，建立在对病人以及他们的问题的不断发展的假设的基础上的。当前的功能失调性思考相关的问题行为外在的/促发因素既往事件以及因果解释模式第一章–10项原则2.CBT,和每种治疗方法一样，需要建立良好的治疗联盟。共情无条件积极关注真诚热情/关心可以讨论病人对治疗师的感受第一章–10项原则3.CBT强调合作和积极参与。治疗是团队合作。治疗师不是一个站的远远的专家。不存在什么秘密。当病人取得进步时，他们在治疗中就会越来越积极，包括选择讨论的话题，识别功能失调性思考，设计家庭作业，等等。第一章–10项原则4.CBT是目标指向的，是关注问题的。治疗师在初始访谈中明确问题并设定目标。通常要评估问题的严重程度，并在以后的时间里进行追踪（如在上海精神卫生中心使用BDI）。病人和治疗师在一开始就必须清楚什么样的结果表明成功和应该结束治疗。第一章–10项原则5.CBT从一开始就强调当前。从关注此时此地的问题开始。如果出现以下情况，可以转为关注过去：病人有这样做的强烈愿望。关注现在不能取得改善。治疗师认为需要注意功能失调性思考的发展来源。第一章–10项原则6.CBT是具有教育性的，目的是教育病人成为他们自己的治疗师，强调复发预防。不存在秘密，让病人知道CBT的过程和假设总是有帮助的。随着时间的过去，病人就会变成他们自己的CBT治疗师。这常常包括病人识别他们自己的功能失调性思考，然后设计并完成他们自己的策略性的家庭作业。第一章–10项原则7.CBT是时间限定的。Beck认为需要4-14次治疗，但他也认识到某些病人甚至需要1-2年。可能20-25次治疗对门诊病人精神科治疗需要比较现实。治疗开始每周一次，但可以转换为两周一次，以后再每月一次。在治疗结束以后，可以给予巩固治疗=每3个月一次，为期一年（或更长时间）。保险或其它付费肯定是个问题。谁决定治疗可以持续多长时间？在美国，结局评估能够帮助处理这个问题。第一章–10项原则8.CBT治疗是有结构的。（参见第3-5章的详细讨论）。心境检查回顾前一周相互合作安排治疗计划（CBT关键）回顾过去的治疗和家庭作业。紧紧围绕治疗计划，总结好的地方安排家庭作业，获取治疗反馈。当病人好转时，他们会在各个方面起更大的作用。第一章–10项原则9.CBT教育病人识别、评估以及对他们的功能失调性想法和信念做出应对。苏格拉底式/孔子式提问合作验证（接受检验）引导性发现（更具指导性）结果不是对一些神秘的问题，如俄底浦斯情结，获得“内省”，而是以通俗易懂的语言对有问题思维模式获得共同的认识。第一章–10项原则10.CBT使用各种技术来改变想法、心境和行为。重点和技术根据障碍和个体的不同而不同（创造性的折衷主义）。广泛性焦虑障碍的治疗重点在于危险的再评价，以及可以利用来应对威胁的资源。惊恐障碍的治疗重点在于检验和改变病人对躯体和/或心理感觉的灾难性解释。厌食症的治疗重点在于改变病人对个人成长以及获得控制感的信念。物质滥用的治疗重点在于病人消极的自我信念以及促进/允许关于使用物质的信念。分裂症的治疗-与药物治疗结合的辅助治疗-重点在于考虑对精神病性体验的不同的解释。(参见第16章关于治疗特定障碍的更多的信息-pp.328-329(中文)第一章–10项原则第一章–结论问题/讨论：作为一名临床医师，对你来说10项原则中哪一项最有意义？10项中哪一项似乎最没有帮助？你有没有发现有时你也在使用和我们这里描述的CBT类似的方法？如果有，效果如何？认知行为治疗第二章–认知概念第二章：认知概念初始的三个层面的评估为理解病人提供了框架：1.病人的诊断。2.病人当前的问题。它们是如何产生和发展的以及它们是如何维持的？3.病人的和当前问题相联系的功能失调性想法/信念。和他们的功能失调性思考相联系的反应（情绪的、行为的以及生理上的）是什么？第二章：认知概念三个水平的思考：核心信念，过渡信念以及自动想法（参见p.20）核心信念是整体的、僵硬的、过度泛化的信念，例如“我没有能力”，或“我不可爱”。这些信念可能来自父母、老师或童年体验等。过渡信念是建立在核心信念上的，包括一些假设，规则和态度，如“没有能力太可怕了，所以我必须一直努力地工作”，或“我不值得爱，所以只要能让我的爱人不离开我，什么是我都会去做”。第二章：认知概念自动想法是经过一个人脑子的一些实际的词句和或形象。这是最为表层的认知，病人对此可能意识到，也可能意识不到。比如“这对我来说太难了，也许我也不应该尝试”或“我最好不向这个人问好，因为他们可能不喜欢我”。讨论–病人中核心信念、过渡信念以及自动想法的例子。第二章：认知概念主要原则：CBT模式认为病人的症状和问题主要来源与功能失调性思考，而不是来自于情景和环境。因此，如果思考能够被纠正，病人就会改善。例如，一个认为自己能力不足的人可能就会感到焦虑，可能就不会努力去取得成功，可能就会发展出溃疡。一个认为自己不可爱的人可能感到悲伤，可能会与社会隔离，可能会入睡困难。第二章：认知概念对于这两种情况，CBT模式认为通过心理治疗纠正功能失调性思考将会导致：改善情绪症状，如焦虑或悲伤改善行为，如做出比较现实的努力，在工作和交友上获得成功改善躯体健康，如溃疡痊愈，睡眠良好。第二章：认知概念当从CBT的观点来理解一个病人时8个应该问的问题：1.病人是如何发展出这个障碍的？2.什么重要的生活体验、事件以及相互作用与此有关？3.病人关于自我、他人以及这个世界的最基本的信念（核心信念）是什么？4.病人的假设、期望和规则（过渡信念）是什么？信念(belief)自动思维假设核心信念认知结构图-1认知结构图-2认知模式•核心信念•（我不能胜任）↓•假设•（如过我不能完全理解这些事说明我反应迟钝）↓•情境→自动思维→反应（上本次课）→（这太难了，→情感（忧伤）•我永远不能理解他们）→行为（不听了）•→生理反应•（腹部沉重感）©1995JudithS.Beck,Ph.D35核心信念假设补偿/应对策略情景自动思维/想象反应InitialLevelofFormulationPatientwithdepressionFriendcancelsplansunexpectedly“Imustbeboringandnofun”FeelssadWithdrawstobedFeelsworseStayshome归纳整合的初级分层患者患有抑郁朋友意外取消约会“我肯定特别枯燥无趣”感到伤心退缩到床上感觉更糟呆在家中InitialLevelofFormulation•Identificationofsituation,automaticthought/image,emotion/behavior/physiologicalreaction•Canoftenrevealperpetuatingfactors•Useautomaticthoughtrecordsasprimarysourceofinformation•Canevaluatethoughtsforaccuracytoproducesymptomrelief初级的归纳整合•识别情景、自动思维＼意象、以及情感、行为和生理的反应•通常可以揭示持续因素•以自动思维纪录为主要信息来源•可以通过分析思维的正确性来减轻症状SITUATION#1P.turnsdowndate.SITUATION#2P.doesn’tfinishtherapyhomework.SITUATION#3P.mentallycriticizesanunattractiveperson.AUTOMATICTHOUGHTIshouldn’thavedonethat.AUTOMATICTHOUGHTJudymaythinkI’mabadpatient.AUTOMATICTHOUGHTIshouldn’tthinkthingslikethat.EMOTIONSad.BEHAVIORWithdraws.MEANINGOFA.T.I’materribleperson.MEANINGOFA.T.I’mbad.EMOTIONAnxious.MEANINGOFA.T.I’mbad.BEHAVIORWringshands;isreluctanttoexpressherfears.EMOTIONGuilty.BEHAVIORRuminatesoverherbadness.20©1995JSBeck,CognitiveTherapy:BasicsandBeyond,Guilford.COGNITIVECONCEPTUALIZATIONDIAGRAM(continued)第一种情景患者回绝约会第二种情景患者没有完成治疗作业第三种情景患者脑子里批评了一长得丑的人自动思维我不该那样做自动思维Judy也许认为我是个不好的病人自动思维我不该有这样的想法情感伤心行为退缩自动思维的含义我是个糟糕的人自动思维的含义我不好。情感焦虑自动思维的含义我不好。行为搓手、不愿表达自己的担心。情感内疚行为反复想自己的不好20©1995JSBeck,CognitiveTherapy:BasicsandBeyond,Guilford.认知概念化图示(续)©1995JudithS.Beck,Ph.D.42CoreBeliefsAssumptionsCompensatory/CopingStrategiesSi