慢性伤口护理进展

慢性伤口护理进展慢性伤口从定义上是指无法在伤口愈合的合理时间（通常为8－12周）内愈合，且容易复发的一类伤口，通常具有细胞外基质重构存在缺陷、再上皮化受抑制和长期的炎症反应等一系列特征[1]。临床上常见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压疮、还有由各种创伤引起的创伤性溃疡及由肿瘤和结缔组织疾病等引起的创面。1评估方法1．1全身评估评估病人的全身情况，包括有无心肺病变、营养状况、免疫功能、年龄因素、药物和凝血机能[2]。1．2局部评估包括伤口的大小、部位、渗出量、颜色、感染情况以及周围皮肤组织状态等。1.2.1伤口大小的测量伤口可分为规则伤口和不规则伤口。规则伤口的正确测量方法：不管伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。不规则伤口的正确测量方法：可以根据伤口的特殊情况分别测出不同的长、宽径，分别记录。同时，不要忽略伤口深度的测量。方法是以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度[3]。潜行深度，是指无法用肉眼看到的深部被破坏的组织，通常外表可见伤口边缘有内卷，周围组织有炎症反应。测量时，将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘直接放入深至棉棒能到达的最深处，测量棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度[4]。1.2.2伤口部位的评估伤口部位的评估应考虑伤口在固定部位还是伸展部位。尤其对于在皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定的伤口处，要考虑敷料的弹性和可裁剪性，而不能局限于固有的敷料。因此应事先做好评估，对现有敷料进行适当的剪裁，以更好地固定伤口。1.2.3伤口渗出量的评估对于伤口渗出量的评估，临床常凭主观感觉，随意性较大。而Mulder提出的标准易于描述和操作[5]。无渗出：指24h更换的纱布不潮湿，看上去是干燥的。少量渗出：指24h渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过1块。中等渗出：指24h渗出量在5—10ml，每天至少需要1块纱布，但不超过3块。高渗出：指24h渗出量超过10ml，每天需要3块或更多纱布。进行伤口护理时，应根据伤口渗出量的多少以及不同种类敷料的吸收性能做出正确的选择。1.2.4伤口颜色的评估采用RYB分类的方法将创面分为红、黄、黑及混合型[6]。红色创面可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；黄色创面是感染创面或含有腐痂的创面，无愈合的准备；黑色创面含有坏死组织。同样无愈合倾向。了解此方面内容，可以按照刨面愈合的不同时期进行治疗和护理。1.2.5伤口污染程度及周围皮肤组织状态评估清洁伤口：指未受细菌污染。污染伤口：指被异物或细菌污染而未发生感染的伤口。感染伤口：指伤口内有腐肉、脓液、甚至恶臭并伴随红、肿、热、痛。同时要了解伤口周围皮肤组织的弹性、软硬度、有无肿胀、浸润等。对于伤口污染程度及周围皮肤组织状态做出正确的评估，是选择清创方法和全身用药的基础[7]。2影响伤口愈合的因素2.1局部因素：伤口感染、伤口异物、无效腔、渗液情况、伤口周边及皮肤肿胀、局部血液循环情况［2］以及伤口性质特殊（恶性肿瘤破溃、结核性脓肿破溃）［8］等，都是影响伤口愈合的因素。2.2营养素代谢对伤口愈合的影响2.2.1能量代谢对伤口愈合的影响①蛋白质：蛋白水平是反映机体营养状况的重要指标。研究表明，当血浆蛋白低于3.4g/dl时常引起伤口愈合的延迟。除了血浆蛋白水平，前蛋白是提示蛋白不足更为敏感的指标，反映过往18－21d内蛋白的水平[9]。值得注意的是，相关研究发现，体位的不同对肝源性蛋白包括白蛋白、前蛋白、转铁蛋白的水平会有一定程度的影响，斜卧位时测得的水平明显降低[10]。②糖类：糖类是白细胞的能量来源，在伤口愈合迟滞期，白细胞足够强的抗炎和吞噬活性是伤口纤维组织形成的前提条件。出血和创伤多伴有血糖的急剧上升，进入高代谢期。③脂肪：脂肪是构成细胞膜的基本成分，严重创伤后大量能量的需要必须利用储存的脂肪供应[11]。2.2.2维生素代谢对伤口愈合的影响影响创伤修复的维生素是B族和C族。由于伤后代谢增加，B族维生素消耗增多，特别是禁食病人，容易缺乏而影响创伤修复。维生素C缺乏时，伤口愈合及局部抗菌防御能力均显著下降[12]。蒋琪霞等[13]研究证实，口服大剂量维生素C使伤口Ⅱ期愈合率明显高于常规量组。此外有研究指出[14]，每天摄入维生素E超过推荐量的100UI时，由于维E的代谢耗氧量的特点将会与新生组织争夺养分，大量维生素E摄入将明显影响伤口的氧供，使伤口的愈合受到影响。2.2.3微量元素代谢对伤口愈合的影响与伤口愈合有关的微量元素主要有锌、铜、铁等，其中锌所具有的功能最多[15]。锌极易与血浆中一些低分子量化合物结合，由肾滤过而丢失，当合并蛋白尿时，锌可随之丢失。因此在创伤或手术后，补锌是十分必要的。2.3心理因素心理紧张可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免疫系统的功能，而且可导致伤口愈合延迟。有研究表明[8]，精神压力影响细胞的活力，进而使伤口愈合延迟。2．4年龄因素老年人因患病、免疫功能下降、抑郁、营养状况不良、服药多等推迟了伤口的愈合[16]。2．5肥胖肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响伤口愈合[17]。2.6糖尿病实践证明，糖尿病未控制的病人伤口很难愈合，这是由于糖尿病病人周围组织血运循环不良的结果，还因为糖尿病时白细胞游动不良，炎症不能有效控制而直接影响伤口愈合[18]。2.7温度吴丹等[19]表明将病人体温控制在37℃，创面周围表皮温度控制在30℃左右，最有利于皮肤的血液循环，有利于血管供血，保证局部组织创面有效愈合。2.8药物患者的用药情况会改变或影响伤口的愈合过程。大量的激素、免疫抑制药、抑制代谢类抗肿瘤药会直接干扰新生细胞及组织的生长[20]。2.9吸烟研究指出，烟草中所含有的单氧化物、尼古丁、氰化衍生物直接影响伤口局部的氧供，降低细胞增殖及迁移的速度，导致伤口愈合延迟[21]。3伤口清洁方法3.1伤口清洗液的选择伤口清洗是伤口局部处理非常重要的步骤，同时伤口清洁也使患者感觉舒适，促进伤口的愈合。推荐使用低毒性的溶液如生理盐水或0.5%-1.0%的醋酸清洗伤口，生理盐水由于其与组织等渗，不刺激组织，适合清洗所有的伤口。可愈性伤口应尽量避免使用细胞毒性清洗液如碘剂，而维持性伤口及难愈性伤口则可适当使用以控制臭味及减少细菌负荷，对于维持性伤口，减少细菌负荷比组织毒性更为重要，值得注意的是，一旦感染得到控制，细胞毒性的清洗液应立即停止使用，以免损伤新生的肉芽组织[20]。新近的研究认为，尚不能证明清洗伤口本身能促进或减少感染、促进愈合，并且使用自来水清洗急性伤口也不会增加感染[22]。3.2伤口冲洗方法伤口冲洗或灌洗是临床中常用的伤口清洗方法，王丽姿等[23]报道了伤口的清洗方法、清洗的压力，目的是为了减少伤口中异物，利于伤口愈合。蒋琪霞等[24]报道采用“涡流式水流冲洗伤口”加胰岛素湿敷治疗难治性褥疮获得成功。但对于其应用，国外尚存在争议，当冲洗液的流向不能确定、无法确保冲洗液能完全排出、伤口的基底部不可见，特别是对于存在腔隙或冲洗液存在流入体腔风险的伤口，冲洗法不建议使用[25]。3.3伤口清创方法常用的清创方法包括外科清创、机械性清创、自溶性清创等，在选择清创方法时，需综合考虑包括患者是否耐受疼痛、经济承受能力如何等个体化情况、伤口特点（可愈性、维持性、难愈性）、临床医师的知识及技能水平在内的多种因素[20]。研究指出，坚实的黑痂作为炎症反应的促进因子会阻碍伤口的愈合，而疏松痂皮可作为细菌的培养基会增加感染的风险。提示我们在伤口处理时，黑痂或者痂皮应该除去。值得注意的是，坚实的黑痂建议使用保守方法如自溶性清创法去除，尤其对于全身情况较差的患者，局部干痂的存在一定程度上可作为一层保护皮减少外界细菌的污染，贸然的大范围地剪除黑痂会使创面扩大，增加感染风险。当痂皮较为疏松时提示已经发生分离，可根据患者的情况适当地剪除，全身情况不允许时也应分多次分步去除为宜[20]。4合理选择敷料通过选择恰当的敷料营造一个与皮肤相近的自然环境，促使新生肉芽及细胞快速生长，达到伤口快速愈合的目的。临床常用的新型敷料包括薄膜类、泡沫类、水胶体、水凝胶、高渗盐类等，各类敷料都有各自的特性、适应症及禁忌症，选择时应综合考虑患者的全身情况、伤口渗液量的多少、有无感染、患者的经济情况等多种因素。4.1胶原敷料胶原是脊椎动物中含量最丰富、分布最广的蛋白，它参与创面愈合的全过程，体外应用可促进皮肤组织合成代谢和细胞再生，提高皮肤局部温度和湿度，加速组织再生与修复，适用于各类无感染、不易愈合的伤口。梁蓉等[26]应用Ⅰ型胶原敷料治疗106例患者的面部烧、烫伤创面对愈合有促进作用。4.2薄膜敷料此种敷料是由单面覆盖黏性物质的聚合物制作而成，外观透明，便于观察，使用后可维持创面湿润，促使坏死组织脱落，适用于浅表性伤口或作为其他敷料外层的保护膜。但敷料吸收饱和后易致膜下渗液积聚[27]，可能诱发或加重感染，故只适用于相对清洁的创面，不适于渗出性和感染创面[28]，对于有死腔或深部腔洞的伤口不适合。4.3水胶体类敷料是有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成，其中甲基碳化钠纤维素是最常见的可吸收成分，用于吸收伤口渗液，适用于少到中等渗液量的伤口[29]，如清洁伤口、伤口的炎症阶段[27]。根据渗液量3-7d更换敷料1次。但高度密封的特性有时会导致过度湿润及周围皮肤的浸渍，应用于大量渗出液的伤口时，需要经常更换敷料，否则会造成渗出液外溢。4.4藻酸盐敷料从海藻中提取的藻蛋白酸钙化形成的盐，类似纤维素，但不具有水溶性。该类敷料同伤口渗出液接触后，发生Na＋2、Ca＋2离子交换，增加局部Ca＋2的浓度，起到止血作用；使不溶性的藻酸钙转化为可溶性的藻酸钠，形成凝胶，保持创面的湿润；吸收渗液的能力强，可以吸收相当于自身重量20倍的液体[27]。该类敷料无自黏性，需要二级敷料的固定；有异味，外观呈脓样，易与感染伤口混淆。若伤口无足够渗液表面会形成硬痂，导致伤口再损伤，故不适合干痂伤口；适用于术后需要促进止血及高渗出性的慢性伤口，如压疮、溃疡等[30]。4.5泡沫敷料泡沫类敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氯乙烯二醇多孔泡沫组成，外层为疏水材料，内层为亲水材料，具有强大的吸收渗液能力。此类敷料轻便，使用方便，富有弹性，可塑性强，适合身体各个部位的伤口及大量渗出液的伤口[31]。4.6高渗盐水敷料如美盐是由吸收性聚酯纤维与28％氯化钠组成，能提供高渗环境，有利于细菌及坏死织的清除，减少水肿，促进伤口愈合，适用于有渗液的感染伤口或有渗液的黄色伤口[29]。4.7水凝胶类敷料由亲水性的聚合物构成的三维立体网状聚体，含水量为90%-95%[32]，主要成分是明胶、多糖等，可保持创面的湿润环境，促进伤口自身的清创。缺点是无黏性，需要外层敷料固定，对细菌的隔离作用不强，适用于皮肤擦伤及激光和化学损伤而导致伤口焦痂的急性清洁伤口。何京力等[33]对60例慢性下肢静脉曲张性溃疡患者分别使用水凝胶和生理盐水纱布覆盖创面，水凝胶组治愈率达53.3%，明显高于纱布条组的10.0%。4.8银离子敷料银离子通过干扰细菌能量的产生，破坏细菌细胞膜的功能等机制发挥杀菌作用，而且银离子不会使细菌产生耐药性[34]。目前市场上存在的含银敷料主要有三种类型：胶体型、离子型和纳米晶体型。各型的主要区别是银离子释放时间和伤口组织对银的获取频率。纳米银释放速度最慢，每7天更换1次；胶体型含银敷料需要每2-3d更换1次；银离子型敷料吸收最快，需要每天更换[29]。含银敷料的研制明显改变了感染伤口的局部处理方式[35]，但是释放的银离子对人体正常细胞有毒性，因此需要权衡抗微生物与细胞毒性的利弊[36]。适用于严重污染或感染的伤口。4.9交互式敷料基于交互式伤口湿润疗法产生的敷料，这种疗法包含了持续自动清创的概念。敷料具有主动调节创面病理生理环境的能力，在保持创面湿润的前提下着重强调交互式治疗，在某种程度上突破了传统敷料仅能保持湿润愈合环境的局限性[37]。敷料的作用有赖于核心层对不同物质亲和力的差异，使蛋白类物质（如创面渗液、毒素、细菌、