高磷血症病例分享

高磷血症病例分享患者病史介绍陈某，男，63岁，干部既往史：高血压病史18年2010-10-19开始腹膜透析，DAPD，1.5%BaxterPDF（钙1.75mmol/L）2000ml×3次/天，出超200ml/d；尿量1500～1800ml/d长期使用药物：科素亚（100mgqd）、伲福达(20mgbid)、倍他乐克(25mgbid)、罗钙全（0.25ugqd）2013-8出现乏力明显、爬楼后气喘、夜间阵发性胸闷、双下肢浮肿、血压高(最高190/100mmHg)、尿量减少（800ml/d），贫血加重（Hb63g/L），体重增加。之后调整腹膜透析方案：1.5%BaxterPDF2000ml×3次+2.5%BaxterPDF2000ml×1次，DAPD，出超增加到400-500ml/d，并加强利尿，尿量700～800ml/d，输血及使用促红细胞生成素（益比奥1万u皮下qw）、多糖铁复合物（力蜚能0.15qd），症状逐渐改善。PET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶质转运为低平均转运残肾Kt/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，总Kt/V：1.55；残肾Ccr：6.11L/W，腹膜Ccr：51.58L/W，标准化总Ccr：56.26L/W一般情况身高：1.65m；体重：67kg；BMI24.6kg/m2BP：164/95mmHg，慢性病容，贫血貌，颜面眼睑无水肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹膨隆，移动性浊音（+），双肾区叩击痛（－），双下肢轻度凹陷性水肿。器械检查心电图（2013-10-22，本院）：窦性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚；胸部CT（2013-10-22，本院）：左肺少许感染；两肺多发纤维索条影；两肺胸膜下小结节影；主动脉壁及冠脉壁钙化；心包积液；两侧少量胸腔积液；腹腔积液；心超（2013-10-22，本院）：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣中度、主动脉瓣轻度反流，中度肺动脉高压（54mmHg），左室舒张功能减退，EF58%，舒张期心包腔探及微量液性暗区。实验室检查血常规（2013-10-22，本院）：WBC6.6×109/L，N60.9%，Hb76g/L，PLT254×109/L；尿常规（2013-10-22，本院）：隐血+，蛋白+；生化全套（2013-10-22，本院）：白蛋白35.4g/L，白/球比例1.36，尿素氮25.2mmol/L，肌酐971umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，胆固醇6.65mmol/L，H-胆固醇0.88mmol/L，L-胆固醇4.52mmol/L，钙2.65mmol/L，磷1.87mmol/L，钾4.65mmol/L；甲状旁腺素（2013-10-22，本院）：5.73pmol/L（54pg/ml）——停用罗钙全存在高磷血症钙2.65mmol/L，白蛋白35.4g/L，计算校正钙为2.75mmol/L（11mg/dl）磷1.87mmol/L(5.84mg/dl)钙磷乘积64.28mg2/dl2甲状旁腺素5.73pmol/L（54pg/ml）注：当白蛋白40g/L时，K/DOQI和KDIGO均推荐采用下列公式计算校正钙：校正钙(mg/dl)=血清总钙(mg/dl)+0.8×[4−血清白蛋白(g/dl)]。问题一高磷血症如何产生的？高磷血症的危害有哪些？LOGO体内磷代谢过程吸收吸收部位小肠、空肠吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-)影响吸收的因素pH---酸性条件不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+，La2+食物中的钙量磷的排泄肾脏70%肠道30%LOGO肾功能不全时磷代谢的调整GFR＜60ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑肾小管排磷↑血磷↓血磷正常GFR＜30ml/min肾单位↓肾小管对PTH反应↓血磷↑肾脏排磷↓血液透析、腹膜透析都不足以排除摄入磷DOPPS(DialysisOutcomesandPracticePatternStudy)研究显示，我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%，腹膜透析患者高磷血症患病率为47.4%。BMCNephrol.2012Sep21;13:116LOGO高磷血症的危害直接刺激PTH合成直接刺激甲状旁腺细胞减低肾脏1-α羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3的水平加重代谢性酸中毒钙磷乘积增高，软组织钙化诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢异常心血管合并症（心脏瓣膜、血管等转移性钙化）血清磷增高与死亡风险增加相关14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示患者血清磷增高与死亡风险增加相关，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。死亡相对危险(RR)≤3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3(5):1423-1429.持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%问题二如何治疗高磷血症？高磷血症的治疗策略临床上常用的三种治疗策略包括1：控制饮食磷摄入（800-1000mg/天）透析清除体内蓄积的磷磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）1.BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.LOGO首先限制摄入蛋白质的总量控制磷的摄入通过查找《不同食物磷/蛋白质比值表》让患者来选择合适的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的其次调整透析治疗方案磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢，往往需要长时间的透析才能达到降磷目的。延长PD时间：1.5%BaxterPDF2000ml×3次+2.5%BaxterPDF2000ml×2次，CAPD。观察2周时间实验室检查的变化高磷血症没有改善限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD5期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,21.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.2.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.问题三磷结合剂如何选择？为什么要用碳酸镧？磷结合剂（减少磷经胃肠道吸收）的种类含铝磷结合剂，如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用。含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用增加体内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限制。非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。KDIGO指南建议四类患者限制含钙磷结合剂使用KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;(113):S1-130.CKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂：其他不适用于含钙磷结合剂患者类型老年患者血管钙化的患病率随着年龄的增长而增加。糖尿病患者易发生低动力性骨病。糖尿病通常被认为是血管钙化的危险因素。慢性炎症患者炎症增加钙化风险。绝经后患者雌激素的存在有助于女性肾病患者较少发生动脉钙化，绝经后的女性动脉钙化的发生率显著升高。CozzolinoM,etal.NephrolDialTransplant.2011;26(2)402-407.患者不能使用含钙磷结合剂的原因血清校正钙＞2.5mmol/LiPTH持续降低血管（冠状动脉、主动脉管壁）钙化碳酸镧——新一代不含钙的磷结合剂镧元素：1839年由Mosander发现分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素）广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2261.CrookerBA,etal.JNutr.1982;112(7):1353-1361.2.CetinerZS,etal.ChemGeol.2005;217:147-169.碳酸镧的特点与磷结合的最佳pH：3～5，结合力＞97%pH1～7范围内仍具有较高的磷结合能力，胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能几乎不被人体吸收，无组织的蓄积无肝脏毒性和中枢神经系统毒性，不抑制促红细胞生成素不良反应少0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝问题四使用碳酸镧如何选择合适的剂量？碳酸镧初始使用剂量推荐XuJ,ZhangYX,YuXQ,etal.LanthanumcarbonateforthetreatmentofhyperphosphatemiainCKD5D:multicenter,doubleblind,randomized,controlledtrialinmainlandChina.BMCNephrol,2013,14:29.ChiangSS,ChenJB,YangWC.Lanthanumcarbonate(Fosrenol)efficacyandtolerabilityinthetreatmentofhyperphosphatemicpatientswithend-stagerenaldisease.ClinNephrol,2005,63(6):461-470.ShigematsuT,LanthanumCarbonateResearchG.Lanthanumcarbonateeffectivelycontrolsserumphosphatewithoutaffectingserumcalciumlevelsinpatientsundergoinghemodialysis.TherApherDial,2008,12(1):55-61.选择碳酸镧剂量碳酸镧500mg/片Rx：碳酸镧500mgbid2013-11-08开始服用10天后（2013-11-18）实验室检查血磷下降了，速度很快碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值＜1.78mmol/L碳酸镧可在1周内使血磷水平下降碳酸镧治疗3年可使69%的患者血磷达标多中心、随机对照研究，共入组800例血磷＞1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。HutchisonAJ,etal.NephronClinPract.2006;102(2):c61-c71.问题五血磷的目标值是多少？血清磷的高界14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示CKD患者血清磷升高（1.78mmol/L）会导致死亡风险显著增加，血清磷每升高1mg/dl，CKD患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%血清磷的低界欧洲的一项前瞻性队列研究(7970例CKD5D期的HD患者，随访21个月)发现，血清磷水平低于1.13mmol/L会增加患者的死亡率血清磷水平维持在1.13-1.78mmol/L2013-11-19将碳酸镧减量至500mg/d处方Rx