脓毒症、感染性休克抢救流程图

成都中医药大学附属医院重症医学科脓毒症/感染性休克抢救流程图时机治疗措施目标即刻处理□心电监护、吸氧（必要时气管插管）；□建立静脉通路（首选颈内或者锁骨下）；□准备血管活性药物，建立ABP；□建立可靠深静脉通道；□建立气道保护（视情况而定）；1h内治疗目标□开始液体复苏（30ml/kg，首选晶体液）；□查血气分析、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，当PH≤7.15时使用碳酸氢钠；□获取病原学标本送检（痰、血、尿、引流液），院外及他科带入深静脉予以拔出留取培养；□开始经验性抗菌药物治疗（尽可能的广覆盖）；□充分的液体复苏后仍需要血管活性药物使用琥珀酸氢化可的松200mg/d；□使用PPI或H2RA制剂防止应激性溃疡；□MAP≥60mmHg3h内治疗目标□监测CVP和MAP；□监测乳酸水平和常规+CRP、DIC、生化、BNP、PCT、心肌损伤标志物、输血手术全套、G试验；□维持血压稳定（首选去甲肾，次选加压素，心率过慢可选择多巴胺）；□床旁超声评估患者心脏功能及肺部情况；□必要时镇痛镇静，初始维持RASS-2至-3分；□去甲肾用量超过0.5ug/kg/min或lac清除率＜10%时安置有创监测（PICCO、swan-ganz、vigileo）。□MAP≥65mmHg□血乳酸降低6h内治疗目标□应用血管活性药物维持MAP;初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4.0mmol/L，需要重复评估容量状态和组织灌注，以下两者之一予以评估：□生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮□MAP≥65mmHg；□尿量≥0.5ml/kg/h；□CVP达到8~12mmHg；□SCVO2≥70%或SVO2≥65%（若未达标可考虑加用多巴酚脓毒症诊断：①有明确的感染证据或可疑的感染证据，同时SOFA评分≥2分（或基础值上升≥2分）；②或者符合qSOFA的诊断标准：1、收缩压SBP≤100mg；2、呼吸≥22次/分；3、神志改变；充分的液体复苏（30ml/kg）后仍需要血管活性药物维持MAP≥65mmHg同时lac＞2.0mmol/L脓毒性/感染性休克肤改变+床旁超声检查；□测量CVP及SCVO2+评估容量反应性（抬腿或者液体负荷试验）；□无禁忌症的患者开始使用复苏合剂；□完善肺部床旁X线检查；□评定APACHEⅡ评分，并计算预期病死率；丁胺或者米力农，HGB＜70g/L时输注红细胞）；□乳酸水平正常；经过上述治疗后，灌注指标好转、正常；血管活性药物逐步下降、停用；器官功能逐步好转，根据药敏情况调整抗生素经过上述治疗后，情况未见好转，循环波动大，器官功能进一步恶化。再次筛查感染灶，促进病灶引流，选用针对性抗生素，或调整抗菌谱药物。无效有效死亡ECMO1、Sofa评分表：PGCLPK2、器官功能支持：肺：对于ARDS患者，肺保护策略，VT4-6ml/kg，Pplat≤30cmH2O，床头抬高＞30°，当PaO2/FIO2＜150mmHg，考虑俯卧位通气，同时可以使用肌松剂（≤48h）；肾脏功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能支持；血液系统：推荐在血红蛋白＜70g/L时输注红细胞；建议血小板计数＜10*10^9/L时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议PLT＜20*10^9/L时预防性输注血小板；推荐每日皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞；内分泌功能调节：目标血糖上限≤10mmol/L（180mg/L）。推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生；营养支持：在第１周内避免强制给予全热量营养，建议低剂量喂养［如每日最高（500kcal）］，仅在可以耐受的情况下加量。建议在确诊严重感染/感染性休克的最初7ｄ内，使用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单独使用全胃肠外营养或肠外营养联合肠内营养。对严重感染患者，不建议使用含特殊免疫调节添加剂的营养制剂；镇痛镇静管理：程序化镇痛镇静治疗；在SCVO2低的情况下，维持深镇静。肠道功能保护：早期促进肠道蠕动，保护肠道黏膜，减少细菌及毒素移位，维持Ｋ离子4.0-4.5mmol/L，防治腹高压，促进胆汁排泄，可使用中药大黄附子细辛汤。参考文献：1、TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3),[J]JAMA.,2016223;315(8):801-10.中国急诊感染性休克临床实践指南,[J]中华急诊医学杂志2016.25(3):274-287.3、真真的心，想你；美美的意，恋你；暖暖的怀，抱你；甜甜的笑，给你；痴痴的眼，看你；深深的夜，梦你；满满的情，宠你；久久的我，爱你！4、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。爱情来了，你还在犹豫么？5、美女，我注意你好久啦，就是不知道怎么表白。我翻来覆去，思来想去，最终想到一个大胆的办法，我要俘虏你的心，让你爱上我。爱上了吗？6、对你的爱意，早已飞过万水千山，飞到你眼前，请你睁开眼，仔细看认真听，我的眼睛为你明亮，我的嗓音为你歌唱，来吧，让我们一起舞动爱情之歌！7、爱你没商量，你的眼睛眨一下，我就死去，你的眼睛再眨一下，我就活过来，你的眼睛不停地眨来眨去，于是我便死去活来！8、因为深爱，找不到词汇诠释，因为深爱，找不到言语概括，因为深爱，只能发条短信，轻声说一声“我爱你”,这不是三个字，而是一辈子！9、我对你的心是鲜啤酒，清澈甘冽；我对你的情是葡萄酒，味美甘甜；我对你的爱是刀烧酒，热情浓烈；醉倒在怀，无限爱恋。10、人生短短几十年，不要给自己留下了什么遗憾，想笑就笑，想哭就哭，该爱的时候就去爱，无谓压抑自己。人生的苦闷有二，一是欲望没有被满足，二是它得到了满足。11、一片琼花天庭落，万里江山披银河，冰凌也有相思苦，写意窗花含泪说，昙花一现夜梦短，早有晨光盼春歌。想你，我的心会和你一起启程，祈祷每一个黎明。12、戒指好比爱情，戴在手上，也是戴在心上；伤在心上，便也伤在手上。不敢碰的，是那心里的伤；不愿摘的，是那难舍的爱。13、在追求爱情的列车上，透过车窗，可以欣赏到许多优美的景色，但是，请不要留恋，因为终点站才是真正的目的地。但愿我能够成为你永远的终点站！14、爱一个人真的好难，让我欢喜让我忧！如果不让我去爱你的话，我会更难受，更彷徨。所以为了我自己，我还是爱着你吧！15、诚挚的微笑，每一次心跳，或许寂然无声，却胜过虚幻的海誓山盟；真情的碰撞，灵魂的契合，或许不够浪漫，却胜过无数的真情告白。16、此时此刻我又想起了你，想你的感觉是一种酸酸的痛！不能打电话告诉你，只想用文字亲亲你！记住爱你的人始终是我！17、爱你一万年，夸张！爱你五千年，无望！爱你一千年，荒唐！爱你一百年，太长！接连爱你七十年，只要我身体健康，就是我的强项！18、如果不爱你，不会为你守着誓言，如果不爱你，不会承受一切的罪恶感，如果不爱你，不会因你而绽放幸福的光彩。19、一个犀利并朦胧眼神，传递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真情满满。20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥漫。日子里面有了你，所以天天我都很美。2、