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质量管理工具质量管理工具与与医院感染管理持续质量改进医院感染管理持续质量改进南方医科大学南方医院感染管理科孙树梅sunshumei99@126.com感染控制的新观念“零容忍”当前国际上医院感染管理发展对我们的压力■■为了为了持续改进持续改进医疗机构的医疗机构的结构、过程和结果质量，结构、过程和结果质量，主管部门设置特定主管部门设置特定的标准，并对符合标准的医疗机构给予认可的过程。的标准，并对符合标准的医疗机构给予认可的过程。等级医院评审定义等级医院评审定义一、等级医院评审新理念与新方法一、等级医院评审新理念与新方法1.1.评审细则评审细则体现全面质量管理体现全面质量管理全员、全方位、全过程全员、全方位、全过程三甲标准要求：三甲标准要求：强化院、科两级系统管理强化院、科两级系统管理凡事都应有凡事都应有制度、流程、培训、执制度、流程、培训、执行、监督、反馈、整改、持续改进行、监督、反馈、整改、持续改进凡事都应有凡事都应有明确的责任部门、责任明确的责任部门、责任人以及必要的协助、协调管理机制人以及必要的协助、协调管理机制医院层面医院层面要有科室质量与安全管理小组要有科室质量与安全管理小组要有质量与安全管理制度及教育培训要有质量与安全管理制度及教育培训要有岗位职责、诊疗规范及教育培训要有岗位职责、诊疗规范及教育培训要有质量安全管理计划、目标及监测指标要有质量安全管理计划、目标及监测指标要有要有计划的实施、监管、反馈与持续改进计划的实施、监管、反馈与持续改进要运用科学的管理工具开展质量安全管理要运用科学的管理工具开展质量安全管理要有指标证明科室质量安全得到持续改进要有指标证明科室质量安全得到持续改进科室层面科室层面等级医院评审医院感染管理涉及章节o行政（医院感染管理委员会）o临床（主要重点）o医技（检验—医疗废物、消毒隔离等）o综合（后勤—污水、污物等）医院感染管理与持续改进o涉及：监测——现患率调查、院感病例监测等医院感染暴发概念、报告、处置、演练手卫生——100%落实多重耐药菌管理——★重点环节、重点人群的感染预防干预o手术部位感染o呼吸机相关性肺炎o导尿管相关尿路感染o血管导管相关血流感染医院感染管理与持续改进：涉及：抗菌药物合理应用——国家重点管理细菌耐药监测与预警消毒隔离——重点部门管理隔离职业防护供应室对危险因素防范、感染率及变化趋势、从而改进诊疗流程对危险因素防范、感染率及变化趋势、从而改进诊疗流程p医院感染易感人群增加q介入性诊疗技术的广泛应用，增加了医院感染的危险性：——与导管相关的感染——血液透析造成的感染：q使用药物（化疗、免疫抑制剂）q抢救成功率的增加：住院的老年人、新生儿目前医院感染管理面临的新挑战目前医院感染管理存在的薄弱环节医院感染控制的基础性工作仍然薄弱医院感染控制的基础性工作仍然薄弱;;如：如：医务人员手卫生的贯彻落实不到位医务人员手卫生的贯彻落实不到位重点部门管理需要加强，如：重点部门管理需要加强，如：ICUICU、新生儿、新生儿室等普遍存在床位拥挤，耐药菌及特殊感室等普遍存在床位拥挤，耐药菌及特殊感染无法隔离。染无法隔离。制度缺乏个性化或制度本身无操作性或缺制度缺乏个性化或制度本身无操作性或缺乏监管乏监管------重点科室有章不循重点科室有章不循ICU病房手接触最多地方，污染程度最高，是清洁重点。医院感染控制持续改进现代质量管理现代质量管理““组合拳组合拳””3.3.评定结果判定评定结果判定----体现体现PDCAPDCA循环循环19医院感染风险管理20风险评估等级三21医院重点科室评估确定结果判断：10分为重点科室，≤10分非重科室累计结果：手术室、内镜中心、供应室、ICU为重点科室22医院重点环节评估确定结果判断：10分为重点科室，≤10分非重科室累计结果：手术、静脉置管、灭菌镜、采血、静注为重点环节现代质量管理现代质量管理““组合拳组合拳””★★PDCAPDCA循环法循环法★★头脑风暴法头脑风暴法★★鱼骨图鱼骨图★★排列图排列图★★趋势图趋势图★★品管圈品管圈常用质量管理工具方法及运用常用质量管理工具方法及运用1.PDCA1.PDCA循环法循环法■■又叫又叫戴明环戴明环，，19501950年美国质量管理专家戴明博士提出年美国质量管理专家戴明博士提出全全面质量管理面质量管理所应遵循的科学程序所应遵循的科学程序PDCAPDCA循环四个阶段循环四个阶段1.1.大环套小环，小环保大环，互相促进和推动大环套小环，小环保大环，互相促进和推动PDCAPDCA循环特点循环特点■■由由美国创造学家美国创造学家亚历克斯亚历克斯··奥斯本奥斯本(1888(1888--1966)1966)19531953年正式提出年正式提出2.2.头脑风暴法头脑风暴法“头脑风暴”最早是精神病理学的用语，奥斯本借用这个词形容会议的特点：让与会者敞开思想，使各种设想在相互碰撞中激起脑海的创造性“风暴”。头脑风暴会议原则：头脑风暴会议原则：oo第一，自由思考。第一，自由思考。尽可能解放思想，无拘无束思考并畅所欲言。尽可能解放思想，无拘无束思考并畅所欲言。oo第二，延迟判断。第二，延迟判断。与会者不要对他人的设想品头论足。与会者不要对他人的设想品头论足。对设想的评对设想的评判，留在会后组织专人考虑。判，留在会后组织专人考虑。oo第三，以量求质。第三，以量求质。以以大量设想大量设想来保证来保证质量较高设想的存在。质量较高设想的存在。oo第四，结合改善。第四，结合改善。与会者要积极进行智力互补，把自己或他人提出与会者要积极进行智力互补，把自己或他人提出的设想不断结合成一个更完善的设想。的设想不断结合成一个更完善的设想。3.3.鱼骨图鱼骨图（因果分析图）（因果分析图）■■是是分析和寻找影响质量问题原因的分析和寻找影响质量问题原因的一种简便、有效的方法（一种简便、有效的方法（由结果由结果找原因找原因）。）。质量质量问题问题人人----指制造产品的指制造产品的人员人员机机——指制造产品所用指制造产品所用设备设备料料----指制造产品所用指制造产品所用原材料原材料法法----指制造产品所用指制造产品所用方法方法环环----指产品制造过程所处指产品制造过程所处环境环境影响质量五个主要因素影响质量五个主要因素问题法料机人环医疗不良事件分析（鱼骨图）医疗不良事件分析（鱼骨图）通过头脑风暴找出这些因素通过头脑风暴找出这些因素鱼骨图鱼骨图特点特点◆◆反映出一般问题的基本规律◆◆形象、直观、简单，一目了然◆◆实用性强，几乎任何质量问题都可以用制作方法制作方法◆◆确定分析对象，明确问题确定分析对象，明确问题。。即针对什么问题寻找因果关即针对什么问题寻找因果关系系,,最好能使用数据说话。最好能使用数据说话。◆◆召开有关人员质量分析会召开有关人员质量分析会。。把影响质量问题的特性原因把影响质量问题的特性原因都列举出来，并找到能采取的具体措施。都列举出来，并找到能采取的具体措施。◆◆把影响因素进行分类把影响因素进行分类。。形成小原因、中原因和大原因。形成小原因、中原因和大原因。◆◆绘制因果分析图。绘制因果分析图。4.4.排列图排列图（（柏拉图柏拉图））■■又称又称主次因素排列图主次因素排列图。。1919世纪意大利经济学家柏拉图研究发现：社世纪意大利经济学家柏拉图研究发现：社会财富会财富80%80%掌握在掌握在20%20%的人手中（柏拉图的人手中（柏拉图法则，二八定律法则，二八定律))■■上世纪上世纪5050年代，美国质量管理专家朱兰博士依据大量实际调查和统年代，美国质量管理专家朱兰博士依据大量实际调查和统计分析，把计分析，把柏柏拉图原理应用到质量管理中拉图原理应用到质量管理中●●仅有仅有20%20%的质量问题是由的质量问题是由操作人员失误操作人员失误造成的造成的●●80%80%的质量问题是由领导者造成的（系统原因）的质量问题是由领导者造成的（系统原因）●●80%80%的质量问题是在的质量问题是在20%20%的环节中产生的的环节中产生的根据排列图根据排列图确定主要因素确定主要因素关键的少数主要因素：主要因素：累计百分比在累计百分比在80%80%之内的因素之内的因素5.5.趋势图趋势图■■也称也称走势图走势图。是一类在。是一类在时间序列时间序列中表达中表达数据变量数据变量的的统计统计图表图表。。反映同一事物在不同时间里的变化情况。反映同一事物在不同时间里的变化情况。6.6.品管圈品管圈（（QCCQCC））■■19621962年起源于日本年起源于日本，，由石川馨博士首创。由石川馨博士首创。■■是指是指由工作场所相同、相近或互补的一线员工由工作场所相同、相近或互补的一线员工，自发组成一个，自发组成一个小圈体小圈体（（66--1010人），人），挖掘出工作实践中挖掘出工作实践中质量、效率、流程、协作和管理中质量、效率、流程、协作和管理中存在的问题，存在的问题，按照一定的活动程序和品管手法（按照一定的活动程序和品管手法（QC777QC777手法），手法），调调查分析其原因，提出改进的解决方案，推动改善工作并总结推广。查分析其原因，提出改进的解决方案，推动改善工作并总结推广。■■20002000年台湾医策会年台湾医策会推动推动QCCQCC，，鼓励基层医疗人员组成鼓励基层医疗人员组成小小团队，选定改团队，选定改善主题，推进善主题，推进PDCAPDCA管理循环管理循环，，进行持续改善活动进行持续改善活动。。（医管圈）（医管圈）QCCQCC十大步骤十大步骤““医管圈医管圈””活动方案活动方案成立医管圈成立医管圈推动委员会推动委员会““医管圈医管圈””启启动资金动资金操作小手册/共享邮箱卫生部品管卫生部品管圈培训班圈培训班南方论坛常设版块品管圈平台国外先进的ICU的设置导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫生部医政发（2010）187号文件南方医院感染管理科Page19引起血管内导管相关血流感染的危险因素导管留置的时间置管部位及其细菌定植情况无菌操作技术置管技术患者免疫功能和健康状态等因素危险危险因素因素南方医院感染管理科Page7导管相关性血流感染的预防措施o最大的无菌屏障o严格的无菌操作o导管留置时间o插管部位:锁骨下较颈内静脉安全o单腔管较三腔管安全o导管材料:硅胶管较聚氯乙烯管安全预防深静脉置管相关感染重点推行的措施专人、固定场所、B超引导下进行深静脉置管预防深静脉置管相关感染重点推行的措施深静脉置管时皮肤消毒使用2%葡萄糖酸氯己定使用最大化无菌屏障重症医学科2011-2013年第一季度导管相关血流感染发生率干预：消毒液的更换（2%葡萄糖酸氯己定）最大化无菌屏障加强置管后的维护严格执行《手卫生规范》加强培训5.51.372.731.222.185.201234562011年上半年2011年下半年2012年上半年2012年7-9月2012年10-12月2013年1-3月发病率(‰)手卫生工作推进5253手卫生设施手卫生考评标准及依从性调查表54手卫生光盘及洗手宣传画55手卫生宣传周活动展板56重症医学科学习手卫生57神经内科医生示范洗手七步法58胸外科主任带头学习手卫生知识59中医科护士长示范七步洗手法60肿瘤科主任护士长带头组织学习61手卫生活动月前后洗手正确率对比97.37%53.09%71.43%27.78%87.50%62.75%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%医生正确率（%）护士正确率（%）护理员正确率（%）2012年10-12月2013年4-6月手卫生活动月前后洗手依从性对比69.04%90.38%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%2012年10-12月2013年2-4月2012年10-12月2013年2-4月2008-2013年快速手消毒剂使用量曲线图25.7873.8114.7271.76155.73155.990204060801001201401601802008年2009年2010年2