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李海玲用药错误与防范北京宣武医院等22家2011年率先启动•北京市朝阳区卫生局文件•朝卫通字〔2013〕179号通知北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告制度的通知.pdf管理要求制度健全与管理：易混淆药品管理制度高危药品管理制度超说明书用药管理制度不良事件上报制度差错分析制度目的在于：减少各用药环节的ME，保障执业安全和用药安全ME的定义用药错误（medicationerrors）是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件（preventableevent）。用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。ME分级：ME分级参照NCCMERP标准¨，分为A～I共9级A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施；F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危；I级：错误导致患者死亡。根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为轻型ME，E～I级为严重型ME。ME与ADR的区别药物使用的环节•开具处方或医嘱（医生）38%•调剂药物11%•给药（护理）39%•转录医嘱（护理）12%•用药后观察（医生、护理）•患者教育（医、药、护）用药错误分布引发因素：•1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素•因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆，后果较严重。•药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。•处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。引发人员构成•引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％；•药师其次，占30．6％(表4)。•护士1.1%•患者或家属2.3%•因药名相似而引起的•226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次和181例次比例约为1：4ME发现人员•发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％；•患者或家属占5．2％；•护士占4．6％；•医师占1．4％常见的处方错误药品信息系统相关的潜在用药错误•整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码处方错误：PrescribingErrors医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误1.1药物选择多西他赛说明书.doc1.2确定剂量、1.3剂型1.4书写处方等新建MicrosoftOfficeExcelWorkbook.xls药品管理环节的错误•药品管理错误•2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。•2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。•2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松散；上班接电话、互相聊天。•2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进行检查、核对，不能胜任所分配的工作。调配环节错误Dispensing＆DistriutionErrors•2调配错误•2．1配方错误错误调配药品品种、规格、•剂量、剂量转换、剂型及用药途经。•2．2标示错误在药袋、瓶签等包装上标示•姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。•2．3发药错误未经核对将药发出；发药时•交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。•2．4药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。给药错误AdministeringErrors在正确的时间把正确的药物给正确的患者并告知患者用药信息的患者给药环节•遗漏错误•用药时间错误•未授权的用药错误•剂量错误•剂型错误•药物制备错误•给药技术错误•使用变质药物错误•依从错误•潜在错误•监测错误•其他用药错误患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。解决措施：加强患者用药教育(PatientMedicationEducation，PME)，提高患者用药依从性，充分发挥药师的作用2020/8/823责任心个人的未正确掌握专业知识ME的原因疏忽系统的环境的系统的从未掌握原先掌握，但遗忘体制的管理程序的操作程序的解决措施美国安全用药研究所(InstituteforSafeMedica．tl‘onPractices)提出了降低ME发生率的6个策略，•按其有效性强弱，依次为强制功能和约束(forcingfunctionsandconstrains)•自动化和计算机化(automationandcomputerization)、•标准化和协议(drugprotocolsandstandardorderforms)•项目清单和复核系independentdoublechecksystemsandotherredundancies)•规章和制度(rulesandpolicies)•教育和信息(educationandinformation）具体实施六级防范措施的方式：按照措施按效性从大至小依次为一级防范首先应从HIS系统入手，在系统中设定防火墙、绑定信息、默认信息、提示框等以避免录入时误操作。剂型与给药途径；如果医生选择了同样通用名、不同剂型的药物之一时，则电脑可以自动提示“是否确认药物名称和剂型”，医生确认后方可继续操作；发放通用名相同但剂型不同的药物目录。六级防范措施•移动护理系统和条形码可杜绝身份识别错误；自动摆药机可降低口服药物调配错误；医嘱录入系统中嵌入药品提示信息可减少医嘱错误，这些均属于第2级防范措施。•为药名相似、外观相似药品和高危药品制作统一标识，属于第3级别的防范措施。•药师的“四查十对”和“双核对”、临床药师的医嘱重整等均属于第4级防范措施。•药学部门和护理部门制定高危药品和药名相似、外观相似药品管理制度属于第5级防范措施。•不断加强对医师、护士、药师的药品知识培训，定期进行ME信息反馈属于第6级防范措施。