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高血脂毕宏观含义高血脂应该称：血脂异常，指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。血脂异常少数为全身性疾病所致（继发性），多数是遗传缺陷与环境因素相互作用的结果（原发性）。血脂异常可作为代谢综合征的组分之一，与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。随着生活水平提高和生活方式改变，我国血脂异常的患病率已明显升高。据《中国居民营养与健康现状（2004年）》报道，我国成人血脂异常患病率为18.6％，估计患病人数1.6亿。防治血脂异常对延长寿命、提高生活质量具有重要意义。血脂和脂蛋白概述（一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血浆胆固醇(Chol)和甘油三酯(TG)含量增高与动脉硬化有密切的关系，是堵塞性心脑血管疾病的主要病因。因此，定期检查血脂、了解血脂变化趋势对防治这类疾病具有十分重要的意义。血浆脂蛋白是由蛋白质[载脂蛋白（apoprotein，Apo）]和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。脂类+载脂蛋白脂蛋白应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为5大类：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very-low-densitylipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-densitylipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还有脂蛋白（a）[Lp（a）]。载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。已发现有20多种Apo。（二）脂蛋白及其代谢人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途径是指由肝脏合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即HDL的代谢。1．乳糜微粒CM颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但Apo比例最小。CM的主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。CM代谢外源性TG肠新生CM（TGApo-B48Apo-A）血HDL交换成熟CM（TGApo-B48Apo-CApo-E）毛细血管内皮细胞LPL水解再合成或氧化利用核心残基（CEApo-E）肝受体结合肝细胞CM残基表面残基（PLFCApo-C）HDL2．极低密度脂蛋白VLDL颗粒比CM小，密度约为1，也富含甘油三酯，但所含胆固醇、磷脂和Apo比例增大。VLDL的主要功能是把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。目前多认为VLDL水平升高是冠心病的危险因素。3．低密度脂蛋白LDL颗粒比VLDL小，密度比VIDL高，胆固醇所占比例特别大，ApoB100占其Apo含量的95％。LDL的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用。LDL为异质性颗粒，其中LDL3为小而致密的LDL（sLDL）。由于小颗粒LDL容易进入动脉壁内，且更容易被氧化修饰，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。4．高密度脂蛋白HDL颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，载脂蛋白以ApoAI和ApoAⅡ为主。HDL的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是HDL抗动脉粥样硬化作用的主要机制。（三）血脂及其代谢1．胆固醇食物中的胆固醇（外源性）主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成CM，少量组成VLDL，经淋巴系统进入体循环。内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合成过程受3羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。2．甘油三酯外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，构成脂蛋白（主要是VLDL）后进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，它在LPL作用下分解为FFA供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后供其他组织利用。分类（一）表型分类目前国际通用世界卫生组织（WHO）制定的分类系统。根据各种脂蛋白升高的程度将脂蛋白异常血症分为5型，其中第Ⅱ型又分为2个亚型，共6型（表8-4-2）。其中Ⅱa、Ⅱb和Ⅳ型较常见。本分类法不涉及病因，称为表型分类。临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症（二）按是否继发于全身系统性疾病分类分为原发性和继发性血脂异常两大类。继发性血脂异常可由于全身系统性疾病所引起，也可由于应用某些药物所引起。在排除了继发性血脂异常后，就可以诊断为原发性血脂异常。原发性和继发性血脂异常可同时存在。（三）基因分类相当一部分原发性血脂异常患者存在一个或多个遗传基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，称为家族性脂蛋白异常血症，包括颇为常见而突变基因尚未确定的家族性混合型高脂血症、家族性高甘油三酯血症。原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白异常血症。（一）原发性血脂异常病因和发病机制家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致（二）继发性血脂异常1．全身系统性疾病如糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂异常。2．药物如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、血浆TC和TG水平升高临床表现（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变由于脂质局部沉积所引起，其中以黄色瘤较为常见。黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。（二）动脉粥样硬化脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。血脂异常可见于不同年龄、性别的人群。血脂异常可表现为黄色瘤，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤；严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。实验室检查（一）生化检查测定空腹状态下（禁食12～14小时）血浆或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C是最常用的实验室检查方法。TC是所有脂蛋白中胆固醇的总和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯的总和。LDL-C和HDL-C分别指LDL和HDL中的胆固醇含量。决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。（二）超速离心技术是脂蛋白异常血症分型的金标准，但所要求的仪器设备昂贵，技术操作复杂，一般临床实验室难以做到。（三）脂蛋白电泳将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、前β、β和α共4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL和LDL，以及HDL。仅为半定量分析，结果变异较大，目前已不常应用。提高TG检测结果的准确性⑴血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定；⑵测定前24h内不应进行剧烈体育运动；⑶如血脂检测异常，应在两月内进行再次或多次重复测定，但至少要相隔一周；⑷检测TG前需至少禁食12h后采血；⑸除卧床不起者外，采血时一般取坐位，采血前受试者至少应坐位休息5min；⑹静脉穿刺过程中止血带绑扎不应超过1min；⑺血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但由于抗凝剂可对一些检验技术（特别是涉及免疫反应）产生干扰，因此建议应用血清测定TG。诊断与鉴别诊断详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物应用史以及家族史。体格检查须全面、系统，并注意有无黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。•（一）诊断血脂检查的重点对象包括：①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；③有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化证据者；④有皮肤黄色瘤者；⑤有家族性高脂血症者。从预防的角度出发，建议20岁以上的成年人至少每5年测定一次血脂，建议40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查；对于缺血性心血管疾病及其高危人群，则应每3～6个月测量一次。首次发现血脂异常时应在2～4周内，再予复查。（二）诊断标准我国人群的血脂合适水平TCmmol/LTCmg/dlLDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合适范围5.182003.371301.76150边缘升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高≥6.19≥240≥4.14≥160≥1.55≥60≥2.26≥200降低1.0440心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症稳定型冠心病冠心病等危症极高危人群的定义缺血性心血管病合并:急性冠脉综合征糖尿病心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟)代谢综合征的多重危险因素(特别是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征中国血脂指南定义美国NCEPATPIII定义危险评估——其他心血管病主要危险因素高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C1.04mmol/L(40mg/dL)早发缺血性心血管病家族史年龄：男性45岁,女性55岁高HDL-C血症(60mg/dL)：保护性因素代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖：男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病心血管病综合危险评估*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为冠心病等危症**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240