医疗质量重点环节工作要求

医疗质量重点环节工作要求一、疑难危重病人的管理（一）病例的界定：疑难病人：病情复杂且较重，诊断不清或治疗矛盾突出，预后难以判断者。危重病人：诊断明确、治疗有方，但病人生命征异常或不稳定，随时有生命危险。（二）如何管理1、重视病人：科主任是疑难、危重病人诊疗的责任人，必须进行查房会诊，遇有紧急情况随叫随到；疑难、危重病例必须适时进行科内或全院会诊，必要时及时转院。2、按诊疗常规要求进行监护和抢救治疗，相应措施及时到位；3、随时向患方通报病情及已经采取和即将采取的医疗措施，进行有效的知情谈话签字。4、规范医疗文件书写，及时记录病情变化，医护记录保持一致。5、做好交接班记录和疑难危重抢救登记。二、查房及会诊制度关于查房：严格落实科主任查房制度。1、查房次数：科主任每日一次，一般在上午进行；经治医师实行全日制病房工作，对所管病员每日至少查房2次。2、查房重点：新入院病例、危重病例、疑难病例、手术病例、特殊病人；疑难、危重、手术病人必须请科主任查房。3、查房目的：巡视新入院、疑难、危重、待诊断、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，修正诊断，提出进一步检查治疗的意见；检查医疗护理措施落实情况；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。4、查房时限：新入院病人上级医师在24小时内查房，急诊病人在8小时内查房，危重病人随时查房；5、查房记录书写与修改签字：若科主任无修改签字视为未查房关于会诊：科间会诊：由经治医师提出，科主任复诊同意，填写会诊单，应邀医师（高年资住院医师或主治医师以上）在当班完成，并写出会诊记录。科内会诊：相当于病例讨论，由经治医师或主治医师提出，科主任召集科内所有医务人员及护士长参加，每人发言如实记入原始讨论记录本内，病程中应有简要记录。院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科室主任主持，医务科派人参加。每人发言如实记入原始讨论记录本内，病程中应有简要记录。院外会诊：由医务科向被邀请医院发出书面邀请函，内容包括：患者病情摘要，会诊目的等，并加盖医院公章。会诊意见直接记入病程记录内，科主任冠签字。三、病例讨论（一）出院病例讨论：由科主任或主治医师主持，经管的住院医师和实习医师参加。每月1—2次，对出院的病历依次进行审查。内容包括：记录内容有无错误或遗漏，是否按规定顺序排列，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得那些经验教训。应有简要记录（自选）。（二）、疑难病例讨论：由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论前应将有关检查结果备齐。每人发言记录在原始讨论登记本上，病程中应有简要记录一次（有标识）。（三）、术前讨论：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，制定出手术方案、术后观察事项及护理要求等。每人发言记录在原始讨论登记本上，病程中应有简要记录一次（有标识）。不另页书写术前小结。（四）、死亡病例讨论：死亡病例应在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待发出病理报告后进行，但不应迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医教科派人参加。讨论情况在24小时内由经治医生以“死亡讨论记录”形式（讨论综合意见）归入病历中，另起一页。每人发言记录在原始讨论登记本上（要保密）。四、《病历书写基本规范》的落实认真执行《病历书写基本规范》，按照《湖北省病历质控考核评分标准》评价运行和归档病历。甲级病历率在90%以上，无丙级病历，处方合格率在90%以上。《病历质量缺陷处罚标准》另发。五、知情同意（一）应该进行知情谈话的情形1、针对病情方面：因病危、病重、病情复杂、预后不佳或可能出现不良后果，甚至死亡、残废可能者；2、针对医疗费用：大额检查费（CT、MRI、KUB＋IVP、DSA、多部位拍片、彩超等）、较高数额的自费检查治疗项目、医保、合医目录外用药及检查项目；3、针对检查治疗过程：检查治疗项目本身存在风险的,如穿刺、活检、放疗、化疗、手术、麻醉、高压氧疗、运动平板试验、特殊药物应用、长期使用抗菌素等；检查过程中容易出现其它突发性意外事件和风险的；4、针对出院时的情况：如终止、放弃治疗或要求自动出院；出院后病情可能反复者；出院时有特殊医嘱交待；5、针对特殊人群：无行为能力；犯罪嫌疑人；社会名流；涉外人员；业内人士等；6、其他应该谈话的情况，如：死因不明的尸检、中途转院、中途外出离院者；正常分娩风险告知、医学需要终止妊娠等。（二）知情谈话要求1、知情谈话应严肃认真、郑重其事，一般情况下由经治医师谈话，复杂、特殊、重大手术或存在纠纷苗头的，由科主任或上级医生亲自谈话，但经治医生应在场向患方介绍清楚谈话人的身份，使谈话对象明白；2、所有的知情谈话应用通俗易懂文字或非专业词汇表述，确保患方关系人听的清楚明白；3、知情谈话应在事前（检查、治疗、手术、麻醉、处置、用药）进行，告病重、告病危应在下达医嘱同时进行；4、谈话对象：成年患者为患者的主要关系人（配偶、父母、成年子女）；未成年患者为患者的父母或祖父母、外祖父母或成年兄姐。可一人或多人在场；特殊人群：无行为能力人犯罪嫌疑人为监护人。5、必要时可以录音、录像；6、知情谈话应有详细的谈话记录且要规范书写，有“格式化”同意书的按《病历书写规范》要求填写。（三）知情谈话签字1、完成知情谈话后必须履行签字手续，否则视为没有谈话；2、患方签字人必须是参与谈话的主要关系人之一或（和）者患者本人，也可多人同时签字；3、签字部位应在谈话记录之后或在“格式化”病历指定的区域内，并注明与患者关系和准确的签字时间，具体到分钟；4、谈话医生、记录医生要签全名，字迹应清晰可辨，不得潦草。六、急诊抢救工作1、人员配备：合理，合作，（临床科医护，内、外、妇、儿科分诊协作、高低年资搭配）；要经常进行急救专业知识培训。2、药品器械：齐全，处于备用状态。急救物品完好率100%（各科）3、“绿色通道”的建立（各科）；4、急诊留观：危重症就地抢救，迅速准确分诊（可请专科会诊，特别是复合外伤病人）医护陪检，护送入病房，无缝交接。A、急诊留观病人必须有门诊观察病历、观察记录、会诊记录、抢救记录、知情同意签字等相关内容；B、留观时间不超过48小时，按病情需要及时收住院或者请会诊。认真做好分诊工作，不允许乱收病人；C、院内急诊会诊时间≤10分钟。D、做好抢救登记，统计抢救成功率。急症抢救成功率≥８０％。七、落实围手术期管理制度。已另发医疗质量管理委员会2015年3月9日