心电图

麻醉科ICU曹梅利心脏的解剖心脏位于中纵膈内，（胸腔两肺之间）2/3在正中线的左侧1/3在正中线的右侧①红色端电极接右上肢②黄色端电极接左上肢③绿色端电极接左下肢④黑色端电极接右下肢心电图检查—肢导心电图检查—胸导V1（红）—胸骨右缘第四肋间V2（黄）—胸骨左缘第四肋间V3（绿）—V2与V4之间V4（褐）—左锁骨中线第五肋间V5（黑）—左腋前线与V4同一水平V6（紫）—左腋中线与V4同一水平心脏的传导系统典型的心电图P波：左、右心房除极的电位变化0.12sQRS波群：左、右心室除极的电位变化0.11sST段：心室缓慢复极过程T波：心室快速复极的电位变化QT间期：心室除极和复极全过程需要的时间心电图各波形的意义心率的计算方法心率=60R-R间期或P-P间期心率的计算方法心率=300大格个数房性早搏室性早搏（二、三联律）房颤、房扑室颤、室扑心律失常窦性心律失常房性心律失常室性心律失常房室传导阻滞窦性心律失常（一）窦性心动过速（二）窦性心动过缓（三）窦性心律不齐（一）窦性心动过速心电图表现：P波频率≥100次/分P波形态及P-R间期正常常见情绪紧张、发热、甲状腺功能亢进、血容量不足、休克、心衰、缺氧、药物（一）窦性心动过速处理原则：1、正确判断2、对症处理3、常用药物：β-阻滞剂（心得安）钙通道阻滞剂（异博定）镇静剂（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓心电图表现：P波频率≤60次/分P-R间期＞0.12S常见于颅内压增高、阻黄、低温状态、冠心病、高血钾等、服用洋地黄及抗心律失常药物（二）窦性心动过缓处理原则：1、正确判断、对症处理2、常用药物：阿托品、654-2麻黄碱、异丙肾上腺素（三）窦性心律不齐（三）窦性心律不齐心电图表现：呈周期性的增快或减慢的窦性心律P-P间期不规则，间隔相差＞0.12S多数与呼吸有关，吸气时快，呼气时慢常见于健康儿童和青少年，不需处理房性心律失常（一）房性早搏（二）心房扑动（三）心房颤动（一）房性早搏（一）房性早搏心电图表现：提前出现的P’波，形态与窦性P波不同P’-R间期＞0.12S早搏后的QRS波群形态多正常代尝间歇不完全（一）房性早搏处理原则：偶发的房性早搏不需处理频发房性早搏应用抗心律失常药(胺碘酮、洋地黄、心律平、奎尼丁)缓解紧张疲劳，去除诱因戒烟戒酒等（二）心房扑动（二）心房扑动心电图表现：窦性P波消失，代之以大小、形态相同的锯齿形的扑动波（F波）频率：250-350次/min房室传导的比例为2:1、3:1、4:1等传入，心室率不规则（三）心房颤动（三）心房颤动心电图表现：窦性P波消失代之以大小、形态不一且不规则的颤动波（f波）心房频率：400-600次/minR-R间期绝对不等，QRS波群形态和振幅有差异（四）心房扑动、颤动处理原则：转复治疗：奎尼丁、心律平、胺碘酮、维拉帕米同步直流电复律：房扑50～100J房颤150～200J控制心室率:西地兰、异搏定、倍他乐克、胺碘酮房颤持续≥48～72h，应立即抗凝治疗室性心律失常(一)室性早搏(二)室性心动过速(三)心室扑动(四)心室颤动(一)室性早搏(一)室性早搏心电图表现：提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12S提前出现的QRS波群之前无相关P波T波与QRS波群主波方向相反代偿间歇完全(一)室性早搏四种高危室早：频发性室性早搏≥6次/min多源性室性早搏2个以上的异位起搏点室性早搏呈联律、二联律、三联律等室性早搏的RonT(一)室性早搏利多卡因：75～100mg缓慢IV后以1～4mg/min维持美西律：100～125mg+5%GS20ml缓慢IV后以0.75～1.0mg/min维持胺碘酮：150mg+5%GS20ml缓慢IV，极量≤600mg常用药物：(一)室性早搏普鲁卡因胺：100～150mg+5%GS20ml缓慢IV后以1～4mg/min维持，极量≤1g心律平：1～1.5mg/kg/次，20分钟后可重复，极量≤210mg常用药物：（二）室性心动过速（二）室性心动过速心电图表现：连续3个以上连续、快速和畸形QRS波群频率:150-200次/分其前无P波或P波与QRS波群无关T波与QRS波群主波方向相反（二）室性心动过速治疗要点：转复药物：利多卡因、心律平、胺碘酮伴有危急情况：同步直流电复律术反复发作：安装埋藏式除颤仪+胺碘酮室扑室颤（三）室扑、室颤心电图表现：正常的P波、QRS波群、T波形态消失，无法辨认，代之以基线的连续波动室扑：基线波动较规则，振幅固定，频率250次/min室颤：基线波动形状不同、大小各异的极不均匀的颤动波，频率250~500次/min（三）室扑、室颤治疗原则：积极治疗室早和室性心动过速，以防室颤和室扑发生心脏骤停，立即心肺复苏房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞Ⅱ度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞Ⅰ型Ⅱ型Ⅰ度房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞心电图表现：房室传导时间延长每个来自心房的激动都下传到心室P-R间期＞0.20S每个P波后都有QRS波群Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心电图表现：P-R间期逐渐延长P波受阻QRS波群脱落以后又周而复始的进行Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现：P-R间期固定每隔1、2或3个P波后有一QRS波群脱落P波数目与R波之比为2：1～6：5Ⅲ度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞心电图表现：所有来自心房的激动都不能下传心室，又称完全性房室传导阻滞P-P，R-R间隔相等，P波与QRS波群互不相关P波频率快于QRS波群频率QRS波群形态正常或增宽畸形房室传导阻滞治疗原则：Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型针对病因治疗Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度药物：阿托品、异丙肾上腺素、糖皮质激素情况严重：首选安装人工心脏起搏器急性心肌梗死（AMI）(二)三大心电图特征：①S-T段呈弓背向上明显抬高②出现异常深宽的Q波③T波由直立转为倒置病因：心肌梗死绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤、坏死图形变化：冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形急性心肌梗死（AMI）1、“缺血型”改变是缺血性T波改变和QT间期延长(缺血使心肌复极时间延长)①若缺血发生在心内膜下肌层时--出现冠状T波②若缺血发生在心外膜下肌层时--出现T波倒置急性心肌梗死（AMI）随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为：心内膜下心肌损伤时：面对损伤区导联ST段压低心外膜下心肌损伤时：面对损伤区导联ST段抬高急性心肌梗死（AMI）2、“损伤型”改变更进一步的缺血导致细胞变性、坏死“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波急性心肌梗死（AMI）3、“坏死型”改变心肌梗塞的定位诊断Ｖ1Ｖ2Ｖ3───前间壁Ｖ3Ｖ4Ｖ5───（局限）前壁ⅡⅢaVF───下壁ⅠaVLＶ5Ｖ6Ｖ７──前侧壁Ｖ7Ｖ８Ｖ9───正后壁IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁心肌梗塞的定位诊断急性心肌梗死（AMI）治疗原则：A.常规监测各项目B.镇痛药缓解疼痛，有呼吸抑制禁用吗啡C.控制心律失常：★利多卡因、胺碘酮★室颤－直流电除颤★心脏骤停－心肺脑复苏D.溶栓疗法，再灌注恢复心肌缺血心房肥大ⅡV1(1)(2)R.A.L.A.12阅图重点:看P波的时间与电压(左房大看时间，右房大看电压）P前2/3时间为右心房除极，后2/3时间为左心房除极，中1/3为左、右心房同时除极。一、左房肥大左房肥大P波改变机理正常P波宽大P波左心房肥大１、P波增宽，时间≥0.12s；2、P波呈双峰型，两峰间距≥0.04s；3、V1导P波多呈双向。Ptfv1≥0.04mm·s常见于二尖瓣病变，故称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV112二、右房肥大右房肥大P波改变机理正常P波高尖P波右心房肥大P波尖锐高耸，在肢导明显，其电压肢导＞0.25mV，胸导＞0.20mV；常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病，称为“肺型P波”。图例2心电图特征：P波增高，振幅=0.45mv。心电图诊断：右房增大。阅图提示：P波增高是诊断右房增大的唯一条件，肢导达到0.25mv，胸导达到0.20mv便可诊断。Ⅱ心室肥大阅图重点:看QRS波的形态与电压