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首营企业审批表编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□药品经营企业□拟供品种详细地址邮政编码E-mail传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效日期企业地址发证机关年月日营业执照企业名称注册号法人代表经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发证机关质量认证书名称证书号有效期限年月日企业质量保证及合法性的审核签名：年月日采购中心意见科主任：年月日审核意见药剂科主任：年月日审批意见药事管理委员会主任：年月日首营品种审批表编号：填表日期：通用名称商品名剂型规格药品生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准GMP证书号认证时间装箱规格有效日期储存条件采购价批发价零售价申请医师签字：科主任签字：采购中心意见科主任签字：年月日药剂科意见科主任签字：年月日药事管理委员会意见委员会主任签字：年月日