月度医疗质量检查表

序号项目检查标准分值扣分标准检查方法检查情况一药品供应(15分)确保药品的安全有效供应。15未达标每次扣3分现场检查药品供应情况二取药等候时间(15分)取药服务窗口等候时间≤15分钟15未达标每次扣3分现场检查患者等候取药情况三药品配发(15分)保证配发的药品质量合格,药品发出有第二人核对并签名15未达标每次扣3分现场抽查药品质量四值班记录(15分)交班记录符合要求15未达标每次扣3分查交接班记录本五窗口工作人员服务态度(10分)工作人员服务态度良好，无投诉10服务态度差，查实一例投诉扣3分现场检查工作人员服务态度六医疗差错事故登记本(10分)病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区医疗差错事故记录本七三基培训和科室业务学习培训记录本(10分)病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本八科务会记录本(10分)病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区科务会记录本总分检查者签名:日期：科主任签名：日期：建邺医院药剂科月度医疗质量检查登记表序号项目检查标准分值扣分标准检查方法得分检查情况一预约至报告时间(10分)在规定时间内预约检查及发出诊断报告10未及时预约检查及发报告，查实一例扣1.5分现场抽查当天10项辅助检查的预约时间，及10份检查报告单的报告时间二检查报告单书写质量(15分)符合检查报告单书写质量标准15发现一份不合格报告单扣1.5分现场抽查10份检查报告单三窗口工作人员服务态度(15分)工作人员服务态度良好，无投诉15服务态度差，查实一例投诉扣3分现场检查工作人员服务态度四传染病报告登记管理（15分）发现传染病能够及时上报并登记15发现一例未上报或未登记扣10分现场查阅资料五危重症病人抢救预案(5分)有危重症病人抢救预案。5无危重患者抢救预案扣10分现场查阅资料六医疗差错事故登记本（5分）病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确5没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区医疗差错事故记录本七三基培训和科室业务学习培训记录本（15分）病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确15没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本八科务会记录本（10分）病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区科务会记录本九危急值报告制度（10分）有危急值报告登记本，发现传染病、恶性肿瘤及需要及时救治的疾病应及时通知申请科室医生并登记时间、被通知人10没有设立登记本扣5分，记录不符合要求每项扣2分，没有及时通知相关科室扣10分。现场查看资料总分100建邺医院医技科室月度医疗质量检查登记表(放射科\B超\心电图)检查者签名:日期：科别：科主任签名：日期：查病区医疗差错事故记录本查病区三基培训和科室业务学习培训记录本查病区科务会记录本科主任签名：日期：序号项目检查标准分值扣分标准检查方法得分1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结合辅助检查报告初步判断病情，并认真做好记录。4缺初步诊断扣2分2.对诊断不明确的患者应先请本科上级医师查看，及时记录查看意见。3未做到扣3分3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由首诊科室和医师邀请相关科室医师会诊，共同商定患者的诊疗方案。3未做到扣3分4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊科室应负责书写病历和对病人暂行管理，实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定出诊疗方案。3未做到扣3分5.对经询问病史、体格检查发现患者病情不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首诊医师应在做好病历记录后再提出转科建议。3未做到扣3分6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师或科主任主持抢救，同时邀请有关科室和人员会诊。3未做到扣3分7.医师每次诊察患者应有病情记录。各项记录应及时完成，抢救记录须在抢救后6小时内据实补记，其日期必须精确到小时、分钟。4未做到扣4分二急诊流程(5分)9.急诊流程符合规定要求，具备急诊服务的应急、应变能力。急诊留观时间≤72小时重症病患者诊疗常规及技术操作规程健全，并得到有效落实。10、急诊病人要优先处理，符合急诊救治流程。5未做到扣5分现场检查和查看有关记录三门诊病历书写质量(10分)10.根据门诊病历书写质量评分标准内容进行检查10未达标，每份病历扣2分到门诊或护士站抽查现场的病历,各科抽查5份病历建邺医院临床门诊科室月度医疗质量检查登记表一首诊医师负责制度（23分）检查急诊留观病历2份或实地查看现场病历四检查申请单书写质量（10分）11、各种检查申请单书写规范，字迹清楚，检查目的明确。10发现一处不规范扣0.5分。抽查各科当天开写的10份检查申请单五抗菌药物合理使用（10分）12、抗菌药物使用合理，无超越权限使用，联合用药合理，无三联使用抗菌药物。10发现一处不规范扣1分。抽查各科当天开写的10份抗菌药物处方六处方书写质量(10分)13.符合处方书写规范，处方用药合理，无滥用药物及开大处方现象10未达标，每张处方扣1分抽查各科当天开写10张处方七服务态度(2分)14.导诊导医,挂号,新病人登记处,验单发放处,各诊区护士站,抽血室,注射室工作人员服务态度良好,无投诉2查实投诉一例扣1分现场检查八门诊日志（5分）门诊日志有项必填，内容规范，35岁岁以上患者测血压达到95%以上。5发现一处不规范扣0.5分。九控感管理(3分)15.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度,按规定做好消毒隔离及疫情登记和报告工作3未做到扣4分十医疗差错事故登记本（2分）16.病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确2没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣1分查病区医疗差错事故记录本十一三基培训和科室业务学习培训记录本（10分）17.病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣1分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本十二科务会记录本（10分）18.病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣1分查病区科务会记录本总分100检查者签名:日期：科主任签名：检查情况建邺医院临床门诊科室月度医疗质量检查登记表日期：序号项目检查标准分值扣分标准检查方法得分检查情况一预约至报告时间在规定时间内预约检查及发出诊断报告10未及时预约检查及发报告，查实一例扣1分现场抽查当天10项辅助检查的预约时间，及10份检查报告单的报告时间二检查报告单书写质量符合检查报告单书写质量标准10发现一份不合格报告单扣1分现场抽查10份检查报告单三窗口工作人员服务态度工作人员服务态度良好，无投诉10服务态度差，查实一例投诉扣2分现场检查工作人员服务态度四医疗差错事故登记本病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确5没有设立登记本扣9分，记录不符合要求每项扣1分查病区医疗差错事故记录本五三基培训和科室业务学习培训记录本病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣6分，记录不符合要求每项扣1分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本六科务会记录本病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确10没有设立登记本扣6分，记录不符合要求每项扣1分查病区科务会记录本是否建立有生物安全管理制度，包括：①实验室人员准入制度；②感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦意外事件处理与报告制度；⑧实验室安全保卫制度。5缺一项扣0.8分现场查阅有关资料建邺医院检验科月度医疗质量检查登记表七生物安全是否建立并维持风险评估和风险控制程序；持续进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施（必要时还要进行危险评估分析）；风险评估报告是否得到所在单位生物安全委员会的批准5不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否根据风险评估结果配备个人防护装备和用品；有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），生物安全设备的配备是否符合实验活动的生物安全需要；重点部位是否根据应急需要储备有适当的应急物品5不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否建立实验室人员档案管理系统；是否掌握接触病原微生物人员的姓名、岗位等信息；是否组织开展了内部的培训，并实行考核合格上岗制度；是否对从事实验室检测、运送、贮存、销毁感染性材料的工作人员定期健5不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否明确规定实验范围，不从事超范围实验活动；是否具备与实验活动相适应的设备设施；如遇标本培养出可疑高致病菌，是否有上报疾控中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录5不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否指定专人负责工作中使用的致病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作；是否有详细的存储、使用、转运、销毁记录；是否有感染性废弃物消毒处理方法和记录5不符合每项扣2分现场查阅有关资料是否制定实验室生物安全事件和涉恐事件应急预案，是否每年组织开展过至少一次应急预案演练5没有应急预案扣3分，应急预案演练扣3分现场查阅有关资料七生物安全九危急值报告制度（10分）有危急值报告登记本，发现传染病、恶性肿瘤及需要及时救治的疾病应及时通知申请科室医生并登记时间、被通知人10没有设立登记本扣5分，记录不符合要求每项扣2分，没有及时通知相关科室扣10分。现场查看资料总分100检查者签名:日期：科别：科主任签名：日期：序号项目检查标准分值扣分标准得分一医疗服务（2分）24小时提供及时服务（有专人值班）。查看值班人员在岗情况2查看值班人员在岗情况二医疗安全质量核心制度知晓严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓。3抽查科室值班医师对医疗核心制度的掌握情况1.住院医师每天至少查房两次。2未做到扣2分2.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。2缺1次扣1分3.主治医师首次查房在患者入院48小时内。内容包括:查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。2未查房扣3分，缺一项扣0.5分4.主治医师每天进行查房。2未做到扣2分5.副高以上职称医师每周查房1～2次，疑难危重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记录。2未做到扣2分6.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名.3缺一项扣0.5分7.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的2相同一项扣1分8.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。1未做到扣1分9.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况1缺一项扣0.3分,病历摘要过于简单扣0.5分。1.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。1缺会诊意见扣1分，其他项缺一项扣0.3分,会诊抽查运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份现场演练。随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份三级医师查房制度（15分）会诊制度（4分）建邺医院内科病区月度医疗质量检查登记表检查方法三四2.会诊医师的资质1会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分1.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。1不及时扣1分2.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记