医疗机构卫生监督检查表

检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果1、执业是否存在未取得《医疗机构执业许可证》执业2、曾受处罚是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚3、为非卫技人员是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并且擅自执业的人员为非卫生技术人员4、三个月以上是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并且擅自执业时间在三个月以上5、造成伤害是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并给患者造成伤害6、假药劣药是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并使用假药、劣药蒙骗患者7、骗取钱财是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并行医为名骗取患者钱物8、卫生行政部门其他规定情形是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，且有省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形医疗机构卫生监督检查表被检查单位：检查日期：年月日一、无证行医（一）无医疗机构执业许可证检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果1、使用伪造、变造证件是否使用伪造、变造的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动2、药品经营机构内开展诊疗活动是否在未取得《医疗机构执业许可证》的药品经营机构开展诊疗活动3、非本医疗机构承包、承租是否非本医疗机构人员承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动4、其他机构承包、承租是否其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动5、非法获证开展诊疗是否使用通过买卖、转让、租借等非法手段获取的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动6、登记地点外开展诊疗是否未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动（一）执业许可证管理许可证、内容悬挂是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所（二）执业许可证管理1、许可证效验管理是否按期办理效验手续二、医疗机构一、无证行医（二）无医疗机构执业许可证的其他情形检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果是否拒不效验或在限期内仍不办理效验的是否于效验期满前三个月向登记机关申请办理效验手续变更名称，是否向登记机关申请办理变更登记机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构向社会开放，是否按照规定申请办理变更登记3、出租、出卖、出借《医疗机构执业许可证》是否存在出卖、转让、出借行为1、佩牌上岗医疗机构工作人员上岗工作，是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌2、患者、家属知情同意签字医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，是否征得患者同意，并取得其家属或者关系人同意并签字3、家属知情同意签字医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，无法取得患者意见时，是否取得家属或者关系人同意并签字（三）执业管理二、医疗机构1、许可证效验管理2、变更登记（二）执业许可证管理检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名称相同医疗机构使用两个以上名称的，是否与第一个名称相同医疗机构的门诊病历的保存期是否少于十五年医疗机构的住院病历的保存期是否少于三十年医疗机构是否冒用标有其他医疗机构标识的票据6、考核培训是否定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师是否提出医疗处置方案，并取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施5、名称与标识管理（三）执业管理二、医疗机构4、无患者家属时履行批准手续检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果（四）人员资质使用非卫生技术人员是否任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（五）医疗机构诊疗活动科目范围医疗机构诊疗活动是否超出登记的诊疗科目范围（急诊和急救情况除外）医疗机构是否未经医师亲自诊查病人，出具疾病诊断书、健康证明书、死亡证明书等虚假证明文件医疗机构是否未经医师、助产人员亲自接产，出具出生证明书、死产报告书等虚假证明文件是否未经医师注册取得执业证书，从事医师执业活动是否未经批准擅自开办医疗机构是否以不正当手段取得医师执业证书（二）注册内容地点是否按执业证书许可的执业地址、执业类别、执业范围进行执业（一）无执业证书无执业证书三、医师（六）虚假证明虚假证明二、医疗机构检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果是否遵守法律法规是否遵守技术操作规范2、患者隐私是否履行保护患者隐私的义务是否出具与自己执业范围无关的医学证明文件是否出具与自己执业类别不相符的医学证明文件医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署流行病学证明文件、治疗证明文件、诊断证明文件、出生证明文件、死亡证明文件等是否销毁、伪造、隐匿医学文书及有关资料4、紧急救治对急危患者，是否采取紧急措施进行诊治1、法律法规与技术规范3、医学证明与资料三、医师（三）执业规则检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果4、紧急救治对急危患者，是否拒绝急救处置是否使用经国家有关部门批准使用的药品是否使用经国家有关部门批准使用的麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品6、医疗器械是否使用经国家有关部门批准使用的医疗器械7、如实介绍病情是否如实向患者或者其家属介绍病情8、介绍病情是否如实向患者或者其家属介绍病情，同时避免对患者产生不利后果是否经医院批准开展实验性医疗是否征得患者本人或者其家属同意开展实验性医疗9、实验性医疗三、医师（三）执业规则5、药品使用检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果是否利用职务之便，索取患者财物是否利用职务之便，非法收取患者财物是否利用职务之便，谋取其他不正当利益11、服从紧急调遣遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故、严重威胁人民生命健康的紧急情况，是否服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣12、医疗事故报告发生医疗事故、发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件、患者非正常死亡，是否按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告执业助理医师是否在执业医师的指导下执业执业助理医师是否按照其执业类别执业三、医师（三）执业规则10、谋取不正当利益13、执业助理医师检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果（一）通知医师通知医师护士在执业活动中，发现患者病情危急，是否立即通知医师（二）紧急救护紧急救护护士在执业活动中，在紧急情况下为抢救垂危患者生命，是否先行实施必要的紧急救护（三）提出提出护士发现医嘱违反法律法规规章或者诊疗技术规范的，是否及时向开具医嘱的医师提出（四）报告报告护士发现医嘱违反法律法规规章或者诊疗技术规范的，必要时，是否向该医师所在科室的负责人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报告（五）保护患者隐私保护患者隐私护士是否尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私（六）突发事件服务安排突发事件服务安排发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士是否服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护（七）配备数量配备数量医疗卫生机构配备护士的数量是否低于卫生部规定的护士配备标准执业资格医疗卫生机构是否允许未取得护士执业证书的人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动执业管理医疗卫生机构是否允许未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动（八）执业资格四、护士检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果医疗卫生机构是否允许护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动在教学、综合医院进行护理临床实习的人员是否在护士指导下开展有关工作医疗机构是否按照卫生部的规定，设置专门机构或者配备专（兼）职人员负责护理管理工作医疗机构是否建立护士岗位责任制并进行监督检查护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗机构是否进行调查护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗机构经查证属实的，是否对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉者医疗机构是否制定、实施本机构护士在职培训计划医疗机构是否保证护士接受培训护士管理（九）护士管理护士培训（十）护士培训四、护士执业管理（八）执业资格检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡是否提供虚假材料、隐瞒有关情况，或者采取其他欺骗手段取得麻醉药品和精神药品使用资格依法取得麻醉药品和精神药品使用资格的单位，倒卖、转让、出租、出借、涂改其麻醉药品和精神药品许可证明文件是否凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理是否配备专人负责管理工作。建立麻醉药品和第一类精神药品储存专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年对麻醉药品、第一类精神药品处方仔细核对，签署姓名，予以登记；对不符合条例规定的，处方的核对人应当拒绝发药医疗机构紧急借用麻醉药品和第一类精神药品，抢救工作结束后，及时将借用情况报所在地卫生主管部门备案五、麻醉药品和精神药品（一）药品购买药品购买（二）麻醉药品和第一类精神药品储存麻醉药品和第一类精神药品储存（三）调配使用发放调配使用发放检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果（三）调配使用发放调配使用发放每月是否通过电子信息、传真、书面等方式，将本单位麻醉药品和精神药品进货、库存、使用的数量报所在地设区的市级人民政府卫生主管部门（四）销毁销毁是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记，按照规定的程序向卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的，是否立即采取必要的控制措施，是否报告所在地县级公安机关和药品监督管理部门和其主管部门是否致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害（六）医疗机构处方保存对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不足3年、精神药品处方保存是否不足2年执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方五、麻醉药品和精神药品（五）流入非法渠道流入非法渠道（七）医师处方资格医师处方资格检查中类检查小类检查内容检查结果1、母婴保健技术机构开展母婴保健技术服务活动，是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事母婴保健技术服务工作的人员，是否取得《母婴保健技术考核合格证书》从事产前诊断工作的人员，是否取得《母婴保健技术考核合格证书》（二）性别鉴定性别鉴定是否开展非医学需要的胎儿性别鉴定从事母婴保健技术服务工作的人员，是否出具虚假医学证明是否未取得《母婴保健技术服务执业许可证》或《母婴保健技术考核合格证书》，出具医学证明从事产前诊断工作的机构，是否取得《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》从事产前诊断工作的机构，是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》被检查单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：年月日年月日备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。（三）医学证明医学证明六、母婴保健（四）产前诊断产前诊断2、母婴保健技术人员（一）母婴保健技术服务许可检查大类检查中类检查小类检查内容检查结果是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡是否提供虚假材料、隐瞒有关情况，或者采取其他欺骗手段取得麻醉药品和精神药品使用资格依法取得麻醉药品和精神药品使用资格的单位，倒卖、转让、出租、出借、涂改其麻醉药品和精神药品许可证明文件是否凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理是否配备专人负责管理工作。建立麻醉药品和第一类精神药品储存专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日