运动心电图质量规范化管理制度

1附件11：玉林市红十字会医院运动心电图质量规范化管理制度一、定义运动心电图（又称心电图运动试验、心电图运动负荷试验），是通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化，对已知或怀疑患有心血管疾病，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）进行临床评估的方法。与冠状动脉造影相比，虽然该试验有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其简便实用、费用低廉、无创伤、符合生理情况、相对安全，因而被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。运动试验引发心肌梗死和死亡几率为0%～0.005%，是比较安全的。近来几个大规模病例报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为≤0.2%，0.04%和0.01%。尽管如此，仍需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验。此外，运动试验应在训练有素的内科医生监护下进行，试验中需严密观察患者的反应，及时预防和阻止意外事件的发生。一旦发生不良反应，应立即终止试验。二、心电图运动负荷试验原理在生理情况下，由于运动时肌肉组织的需氧量增加，为满足这部分增加的需求，心率相应加快，心排出量增高，冠状动脉血流量增加；而心脏做功增加必然伴有心肌耗氧量的增加。当冠状动脉存在一定程度的狭窄（非重度狭窄）时，患者在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量不能满足相应需求，因而引起心肌缺氧、缺血，心电图上可出现异常改变。2三、心电图运动负荷试验类型1.平板运动试验是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让患者在类似跑步机的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动调整平板的速度及坡度以调节运动负荷量，直到患者心率达到次极量负荷水平，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。2.踏车运动试验在装有功率计的踏车上作踏车运动，以蹬踏的速度和阻力调节运动负荷大小。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，进行分析作判断。这种方法的主要优点是可以根据受试者的个人情况，达到各自的次极量负荷。此外，还可用于部分不适宜进行平板运动试验的患者，如关节炎、外周血栓性疾病等的患者。3.Master二级梯运动试验30年代由Master创建。按年龄、性别、体重不同，以适当速度在规定时间内完成规定次数的二级梯登梯运动。分析运动前后的心电图变化以判断结果。该方法虽简单、易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率较高。目前，这一方法已基本淘汰。四、心电图运动负荷试验运动负荷量的确定运动负荷量分为极量与次极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算3法为（220-年龄数）；次极量是指心率达到85%～90%最大心率的负荷量，在临床上大多采用次极量运动试验。五、心电图运动负荷试验运动试验方案运动负荷试验有多种方案，不同方案的区别在于做功量递增方式、递增量、每一级做功量的持续时间和做功总量等方面。目前应用最广泛的平板运动试验方案是Bruce、Naughton和ACIP方案。Bruce方案为变速变斜率运动，是目前最常用的方案。其优点是氧耗量值及做功递增量较大，比较容易达到预定心率，但心功能较差或病重患者不易耐受，也不易精确测定缺血阈值。Naughton方案为恒速变斜率试验，总做功量较小，适用于病情较重的患者。ACIP方案的特点是运动负荷增加较为平缓，可比其他方案更精确地测定缺血阈值，对已知冠心患者，了解其病情进展有独特优点。六、心电图运动负荷试验适应证1.对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断。2.已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性、心脏负荷能力和预后的评价。3.急性心肌梗死出院前预后评估、制定运动处方。4.评价冠心病的药物或介入手术治疗效果。5.进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。七、心电图运动负荷试验禁忌证1.绝对禁忌证4①急性心肌梗死（2天内）；②高危的不稳定型心绞痛；③未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常；④有症状的严重主动脉狭窄；⑤临床未控制的心力衰竭；⑥急性心肌炎或心包炎；⑦急性主动脉夹层分离；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨急性非心脏性功能失调影响运动试验或被运动试验加剧；⑩躯体障碍影响安全性或运动量。2.相对禁忌证①冠状动脉左主干狭窄；②中度狭窄的瓣膜性心脏病；③血清电解质紊乱；④严重高血压（收缩压200mmHg和/或舒张压110mmHg）；⑤快速性心律失常或缓慢性心律失常；⑥肥厚型心肌病或其他流出道梗阻性心脏病；⑦高度房室传导阻滞；⑧精神或体力障碍而不能进行运动试验。八、注意事项：1.运动试验检查要宽敞明亮。2.运动试验仪器处于工作状态。3.有良好的接地地线。4.完善的急救设备。5.除颤器处于工作状态。6.让患者签约知情同意书。7.严格掌握适应症与禁忌症。5九、标准操作规程患者准备:试验前应禁食、禁吸烟3小时，不要饮用含咖啡因的饮料；穿着舒适的鞋子和宽松的衣服；在试验前停用可能影响试验结果的药物，如洋地黄类药物；12小时内须避免剧烈体力运动；运动试验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。操作前准备:1医护人员准备：着装整齐，洗手。2评估患者：评估患者病情有无禁忌症、皮肤情况、有无酒精过敏史解释取得合作。3物品准备：运动平板仪、心电监护仪、酒精（有过敏者用生理盐水棉球）、电极片、急救药品，注射器和静脉穿刺针、氧气、除颤仪、毛巾、碗盘。4环境准备：环境安静安全，光适宜，无电磁波干扰操作方法与程序:1．脱去上衣，在电极安放部位，用酒清再次擦去油脂至皮肤微红为止，处理好皮肤。2．电极安放位置要谁确。注意两上肢电极距离尽可能远一些，右下肢电极尽可能下移一点，胸壁V1－V6导联电极位置与常规心电图检查一致。左右上肢导联应放在锁骨下凹的外侧面，心前导联部位不变63．做运动前对照12导联心电图，在无ST段急性抬高或下降无心绞痛且血压又在正常范围内，即可开始运动试验。4．运动试验过程中和运动试验结束10min以内，临床医师和心电图技师必须在场。心电图工作者连续监护12导联心电图，每分钟记录一次12导联心电图，每2分钟测量一次血压。医师观察受试者运动过程中的姿态，指导患者尽快进入正确的运动方式。运动中如发生恶性心律失常、急性ST段抬高、ST段下降＞0．20mV以上、血压下降、急性心功能不全、室性心动过速、心室颤动等危急情况，立即终止运动进行急救。运动过程中如发生心律失常，要连续描记心电图，直至满意为止。5．达到终止运动试验的标准，一般要停止运动。受试者患者身体素质较好、平时运动量大、无缺血性胸痛又能耐受者，可继续运动，直至不能坚持为止。6．结束运动试验8min内，要连续监测12导联心电图，每分钟记录1次，每2分钟测量一次血压。注意与运动有关的心脏停博，多发生于运动结束后5min内。因此，要特别重视运动结束后的病情变化。停止运动8min，恢复至运动前的心电图，心纹痛缓解后，可结束运动试验，取下电极。77．关机，去除导联线，协助患者穿好衣服，及时书写运动平板试验报告，作出运动心电图试验阳性，可疑阳性和阴性结论。8．整理用物，洗手。9．报告单首页注明姓名、日期、时间。十、心电图运动负荷试验试验结果分析（结果判断标准）1.分析的内容包括运动能力、临床症状、血流动力学和心电图改变的分析。2.运动试验的阳性标准最重要的阳性心电图表现是ST段压低和抬高—J点后60～80m的ST段水平型下垂型压低或抬高是否≥0.1mv，并持续2分钟以上；上斜型ST段压低应考虑为临界状态或阴性结果。运动试验时出现的缺血性胸痛，特别是导致运动试验终止的心绞痛具有重要的临床意义。运动能力异常、运动时收缩压反应和心率反应也是重要的阳性表现。3.影响结果分析的因素（1）洋地黄类药物运动试验时可引起ST段异常改变。试验前至少应停药3～4个半衰期，以避免其对心脏复极的作用。（2）静息时已有ST段压低无论是否是冠状动脉缺血性心脏病患者，静息时ST段压低都是预测心脏事件的重要指标。对于这些患者，运动诱发的ST段压低0.2mv或恢复阶段下8斜型压低≥0.lmv是诊断冠状动脉缺血性心脏病非常特异的指标。（3）左心室肥大伴复极异常使运动试验特异性降低，但不影响敏感性。因此，运动试验对此类患者仍有一定价值。（4）左束支阻滞运动试验诱发的伴有左束支传导阻滞的ST段压低，不提示心肌缺血。（5）右束支阻滞运动试验诱发的伴有右束支传导阻滞（V1～V3导联ST段压低），与心肌缺血无关。但在左胸导联（V5和V6）或下壁导联（II和aVF），右束支传导阻滞的存在并不降低运动试验对心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。（6）β受体阻滞剂尽管β受体阻滞剂对运动最大心率有明显的作用，但对可能的冠状动脉缺血性心脏病评价并无显著影响。对于常规的运动试验，没有必要在患者在试验前停药。十一、心电图运动负荷试验并发症的处理措施临床情况的监测：试验过程中应注意观察受试者有无心绞痛、呼吸困难、疲劳、苍白、皮肤湿冷、跛行及下肢关节疼痛。必要时应及时终止试验。终止运动试验指征：运动试验常常在患者达到最大预测心率时终止。此外，在运动试验过程中，有可能发生不良反应，应考虑及时终止试验。91.终止试验的绝对指征①ST段抬高≥1.0mm；②收缩压下降10mmHg，并伴有其他心肌缺血征象；③中重度心绞痛；④逐渐加重的神经系统症状（如：共济失调、眩晕或晕厥前期）；⑤低灌注体征（发绀或苍白）；⑥持续性室性心动过速；⑦因操作障碍而难以监测心电图或血压；⑧受试者要求终止运动。2.终止试验的相对指征①ST段或QRS波群改变，如ST段水平型或下垂型压低0.2mv或明显的电轴偏移；②收缩压下降10mmHg，但不伴有其他心肌缺血征象；③胸痛加重；④乏力、呼吸困难、下肢痉挛或跛行；⑤除持续性室性心动过速以外的心律失常，包括多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速、室上性心动过速、传导阻滞等缓慢性心律失常；⑥反应性高血压（无明显症状，但收缩压250mmHg和/或舒张压115mmHg）；⑦面容的变化：湿冷或发绀。3.并发症处理措施1．急性心肌梗死平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静。药物：B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。抗血栓治疗：冠脉介入治疗：102．单发室早：无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；有症状者：可口服β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等并可静脉使用利多卡因。3．室速：药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、异搏定等同步直流电复律。4．心室颤动：立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。5．晕厥平卧／头低足高位，吸氧，保持呼吸道通畅。迅速建立静脉通道，补充血容量。正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识及时帮助病人擦干汗液，注意保暖。6．心源性晕厥：心律失常非心源性晕厥：代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常2.8mmol／L；补充葡萄糖后缓解。血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，晕厥发作时收缩压降到70mmHg以下伴有或不伴有缓慢性心律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血压和心动过缓可持续数分钟或一段时间。117．直立性低血压。8．血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高血压脑病等。9．心脏骤停暂时支持通气；应争取马上气管内插管。胸外按压：保持气道通畅及建立静脉通路心肺复苏。人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊胸外按压与人工呼吸应同时进行。进一步纠正低氧血症。10．室颤的处理活动平板结论运动能力大于10METs心肌缺血大于10%可能性很小。运动能力7-9METs发生心肌缺血大于10%面积的可能性较大；小于7METs的风险更大。低运动年龄，心肌缺血大于10%的可能性高10倍以上。运动能力大于5METs，能够降低全因死亡率38%。运动年的大于9METs能够降低全因死亡率61%。12十二、运动负荷心电图执行流程图平板负荷试验突发胸痛处理流程平板负荷试验过程中出现胸痛症状让患者休息10min胸痛症状可否缓解?停