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云南省交通中心医院护理应急预案目录第一部分危重患者护理应急预案一、患者突发呼吸心跳骤停的护理应急预案二、患者发生休克的护理应急预案三、患者发生消化道大出血的护理应急预案四、患者突发心律失常的护理应急预案五、患者发生脑疝的护理应急预案六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案七、气管插管患者意外拔管的护理应急预案第二部分重点环节护理应急预案一、患者用药护理应急预案(一)发生用药错误护理应急预案(二)药物引起过敏性休克护理应急预案(三)患者发生输液反应护理应急预案(四)患者发生静脉空气栓塞护理应急预案(五)输液过程中出现肺水肿护理应急预案二、患者发生输血反应护理应急预案三、发生治疗错误护理应急预案四、发生标本错误护理应急预案五、围手术期护理应急预案第三部分护理安全管理应急预案一、患者发生猝死时护理应急预案二、患者误发生吸护理应急预案三、患者发生躁动时护理应急预案四、患者自杀的护理应急预案五、患者发生跌倒/坠床时护理应急预案第四部分意外情况护理应急预案一、停水和突然停水护理应急预案二、泛水的护理应急预案三、停电和突然停电护理应急预案四、火灾护理应急预案五、地震护理应急预案六、失窃护理应急预案七、公共卫生突发事件护理应急预案八、传染病或疑似传染病患者护理应急预案第一部分危重患者护理应急预案一、患者发生猝死的护理应急预案1、预防措施及主要准备（1）护理人员遵守各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，对高危患者有预见性，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。（2）急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率l00％，以备使用。（3）人员熟练掌握心肺复苏技术，常用急救仪器的使用。2、应急流程图发现猝死，判断、呼叫通知值班医生、科领导及护士长就地徒手心肺复苏通知医务处、护理部或总值班及家属遵医嘱实施各种抢救措施无效，应等到家属认可后，再复苏有效继续治疗，如抢救撤去抢救仪器及药品，行尸体料理对抢救过程进行记录二、患者发生休克的护理应急预案1、预防措施及主要准备（1）培训护士熟练掌握急救技能和理论知识，提高业务水平。（2）严密观察患者生命体征，对高危患者有预见性，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。（3）急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率l00％，以备使用。2、应急流程图安抚家属及同病室患者患者发生休克通知医生选择粗大血管，开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索氧气吸入严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环注意保暖正确留取标本及时送检三、患者发生消化道大出血的护理应急预案1、预防措施及主要准备（1）护理人员遵守各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。（2）急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率l00％，以备使用。（3）护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如三腔管压迫止血法、冰盐水洗胃法。2、应急流程图安慰患者和家属，做好心理护理通知医生准确、及时记录抢救经过患者发生消化[道大出血时守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧立即通知主管医生准备抢救药品及物品迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量安慰患者，减轻患者的心理负担保持呼吸道畅，及时清理血污给予氧气吸入四、患者突发心律失常的护理应急预案1、预防措施及主要准备（1）护理人员遵守各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。（2）急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率l00％，以备使朋。（3）护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如心电监护、除颤仪。2、应急流程图圈认真做好护理记录，加强巡视患者心律失常嘱患者卧床休息，给予氧气吸入立即通知主管医生，并配合抢救迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予抗心律失常药心电监护配合医生进行电除颤或安置临时起搏器密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化安慰患者，减轻患者的心理负担，妥善固定起五、患者发生脑疝的护理应急预案I、预防措施及主要准备（1）护士应坚守岗位，定时巡视患者，及早发现脑疝的先兆症状(剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，肢体活动障碍)等，尽快采取急救措施。（2）急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率l00％，以备使用。（3）护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如吸痰法，气管插管、气管切开患者的护理、气管插管口腔护理、呼吸机辅助呼吸患者的护理。2.应急流程发出患者有脑疝先兆症状立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧立即通知主管医生，并配合抢救患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床氧气吸入、并保持呼吸道通严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案1．预防措施及主要准备（1）护士应坚守岗位，定时巡视患者，及早发现酮症酸中毒症状(恶心嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷)，应尽快采取急救措施。（2）急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率l00％，以备使用。（3）护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如血糖测量法、微量泵的使用。2．应急流程图头部放置冰袋或冰帽患者发生酮症酸中毒嘱患者卧床休息，给予氧气吸入立即通知主管医生，并配合抢救迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予胰岛素泵入心电监护、监测血糖密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化、出入液量，并详细记录七、气管插管患者意外拔管护理应急预案1．预防措施及主要准备（1）妥善固定呼吸机支架。（2）牢固固定气管插管，进行各种护理操作时及气囊放气时，应专人固定导管，直至操作完毕及气囊重新充盈好。（3）每班护士交接班时应注意检查气管插管深度和导管的固定状况。（4）加强清醒患者的心理护理，预防导管脱落。（5）对躁动的患者，给予保护性约束。2．应急流程图发生意外拔管立即评估立即通知自主呼吸强血氧饱和度良好者患者呼吸急促血氧饱和度明显下降、情绪激动、烦躁不安第二部分重点环节护理应急预案一、患者用药错误护理应急预案（一）、发生用药错误护理应急预案（1）预防措施及主要准备①加强护士的培训，提高业务水平，注重对重点人群(实习生、新护士、责任心不强、情绪不稳定者)培养和管理。②规范管理病区药品，定期清点。③所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中加强与医生、药剂人员沟通。④严格执行查对制度，确保药物质量、用药浓度，剂量、途径准确无误。根据医嘱处理、记录高流量吸氧安慰患者、指导呼吸根据医嘱处理、记录简易呼吸器加压给氧开放气道重新插管使用呼吸使用无创呼吸机吸机⑤严格执行值班交接班制度，特别对转院、转科、手术所带到科室的药物要认真交接，以防遗漏或重复用药。（6）急救药品、物品做到“五定一及时”。（2）应急流程图(二)、药物引起过敏性休克护理应急预案1.预防措施及主要准备（1）护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做药物过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。准确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。该药试验结果阳性者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹册、手腕带上注明过敏药物名称，在床头卡上挂警示标识，并告知患者及其家属。经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过立即停止用药输液者更换液体和输液器及时报告科主任、护士长护理部发现用药错误记录患者生命体征、抢救过程口服者消除胃内容物报告医生、观察患者生命体征，并配合抢救情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏保存用物、药品、按规定封存、送检敏试验，方可再次用药。抗生素类药物应现用现配。严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应，治疗盘内备肾上腺素1支。药物过敏试验阴性，笫一次注射后观察20～30min，注意观察患者有无过敏反应，以防发生迟发性过敏反应。急救药品、物品做到“五定一及时”。2．应急流程图吸氧,改善缺氧症状通知医生,配合医生急救发现患者发生药物过敏性休克皮下注射肾上腺素立即停用此药平卧，注意保暖(三)、患者发生输液反应护理应急预案1.预防措施及主要准备（1)了解患者有无药物过敏史，确认过敏试验结果。（2）严格“三查八对，一注意”及无菌技术操作。（3）检查药品质量，查看澄明度、瓶塞等，输入药液现用现配。（4）掌握配伍禁忌，合理安排输液顺序，根据病情、医嘱调整输液速度。（5）患者输液24小时以上者，定时更换输液器。（6）急救药品、物品做到“五定一及时”。2．应急流程图补充血容量解除支气管痉孪发生心脏骤停行心肺复苏密切观察病情变化告知家属记录抢救、护理过程（四）患者发生静脉空气栓塞护理应急预案1．预防措施及主要准备（1）输液前仔细检查输液器有无破损漏气，排尽空气。（2）输液过程中护士要按时巡视，严密观察，及时更换液体。（3）加压输液或输血时严防输液装置遗留空气。2.应急流程图记录患者生命体征及抢救护理过程报告医生、护士长，遵医嘱实施各项抢救护理措施患者出现输液反应，立即更换液体及输液器，保留静脉通道查对换下液体的名称及批号，输液器批号，保留并封存立即报告：夜间、双休日、节假日：行政总值班白天：医务处、护理部、药剂科。封存输液器和药液分别送消毒供应室和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器送检（五）输液过程中出现肺水肿护理应急预案1.预防措施及主要准备（1）根据医嘱，病人的病情、年龄，输入药物的要求调节输液速度。（2）告知患者及家属不能自行调整输液速度。（3）输液过程中护士要按时巡视，严密观察，如患者有呼吸困难、吐粉红色泡沫痰及生命体征的变化等异常情况时，及时通知医生。发现气体进入静脉或患者出现空气栓塞症状时氧气吸入立即关闭静脉通路更换输液器或排空输液器内残余空气，防止空气继续进入体内将患者置于左侧卧位和头低脚高位密切观察患者病情变化遵医嘱进行相应处理记录原因，抢救、护理过程通知医生及护士长2．应急流程图（六）、患者发生化疗药液外渗护理应急预案1．预防措施及主要准备（1）在为患者输液穿刺前，做好评估．选择静脉。（2）在输入化疗药前，观察输液穿刺部位有无渗漏情况，无异常时方能加压给氧，湿化瓶内加入20%～30%的酒精立即停止输液或将输液速度减慢至最低，保留输液通路将患者安置，为端坐位，双下肢下垂遵医嘱给予药物治必要时，进行四肢轮流结通知医生记录病情，抢救、护理过程病情平稳后加强巡视并重点交接班输入化疗药。（3）输入化疗药过程中护士要按时巡视，严密观察，发现异常情况及时通知医生及护士长。2．应急流程图二、患者发生输血反应护理应急预案（一）预防措施及主要准备1．严格执行医嘱。2．输血前两人共同执行“三查八对”并签名。查对供血者姓名、血型、血袋局部冷敷发现化疗药液外渗立即停止药物输入，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头局部进行封闭治疗根据情况进行一步治疗做好心理护理通知主管医生及护士长加强交班、密切观察局部变化，记录过程号、血量、采血日期，检查血液有无凝块、溶血，血袋有无破损。3．取血后在30mm内输入，输血开始，应观察5—10min患者无异常方可离开。4．输血前应再次核对。5．输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规程。6．按时巡视病房，根据病情、医嘱调整输血速度，严密观察输血反应，如皮疹、寒颤、高热及生命体征的变化，发现异常情况及时通医生。7．急救药品、物品做到“五定一及时”。（二）应急流程图三、发生治疗错误护理应急预案1．预防措施及主要准备（2）加强护士的培训，提高业务水平，注重对重点人群（实习生、新护士、责任心不强者、情绪不稳定者）的培养和管理。病情危重的患者准备好抢救药品及物品配合医生进行紧急救治患者发生输血反应时，应立即停止输血更换输血器，改输生理盐水，保持静脉通畅通知医生及护士长若患者病情无变化，应做好记录，安慰患者，减轻患者的焦虑应密切观察必要时给予氧气吸入保存输血袋及余血送输血科必要时取患者血样一起送检验科协助医生填写输血反应报告卡加强巡视及病情观察，做好抢救、护理记录（2）病区管理规范，药品、物品定点放置，定期消毒和清点。（3）所有治疗必须有医生