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王华huawang@tjh.tjmu.edu.cnPDCA等管理工具解读与应用Interpretation&PracticeofManagementToolssuchasPDCAetc.2贡献•高层管理者•中层管理者•医务工作者34例:《三级综合医院评审标准实施细则》5“工具”定义1.[tool;means;implement]:泛指从事劳动、生产所使用的器具。2.[instrument]:用以达到某种目的手段。（后引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。）6质量概念发展阶段789101.管理体系2.信息手段3.绩效方案11管理的有效性决定了组织的有效性医院组织需要关注四个方面绩效经营效益人员（技能,素质,人才需求)氛围（组织与个人状态）12学习目标理解为“质量持续改进”采用的基本管理与质量改进工具（手段）关键词：基本管理工具、PDCA等8项质量工具、医院现场评价工具131415成功必定有方法!失败必定有原因!16评价方法改进示例—DRGs•方式：病案首页、电子病历、His•领域：医疗质量、运行效率、单病种诊疗水平•方法：疾病诊断相关分组（DRGs）1718管理Vs.非管理思维工具力量19例：鱼缸会议2021质量改进工具PDCA失效模式与效应分析法(FMEA)根本原因分析法(RCA)流程图帕累托图…221.PDCA－戴明环2324PDCA－戴明环识别顺序和相互作用的准则和方法(a、b、c)策划的实施(d)监视、测量和分析(e)持续改进的实施(f)ACTDOCHECKPLAN25PDCA循环三个特点1.大环带小环2.阶梯式上升3.科学管理方法的综合应用26PDCA循环三个特点-1/31.大环带小环如果把整个机构的工作作为一个大的PDCA循环，那么各个部门还有各自小的PDCA循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系27PDCA循环三个特点-2/32.阶梯式上升PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼原有水平28PDCA循环的四个阶段又可细分为八个步骤PDCA循环三个特点-3/329FOCUS—PDCA1.F-（Findaprocesstoimprove）发现问题2.O-（Organizeateamthatknowstheprocess）成立小组3.C-（Claritythecurrentknowledgeoftheprocess）明确现状4.U-（Understandthecausesofprocessvariation）分析原因5.S-（Selecttheprocessimprovement）选择方案30Source：LangleyGJ,NolanKM,NormanCL,ProvostLP,NolanTW.TheImprovementGuide:APracticalApproachtoEnhancingOrganizationalPerformance,1996.31应用示例1.临床路径（CP）应用2.提高血浆输注合理率3.消防安全应用32•确定工作原则、工作模式和工作思路•成立三级管理组织•开展基线调查•遵循EBM和本地化原则•统一入径标准•做好临床路径统计工作•确定试点科室•全员动员培训•完善工作流程•变异监测•指标调整•变异处理•效果反馈•实现信息化332.根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）34沟通：能否正确鉴别患者？治疗小组成员能够及时分享患者评估信息？环境：工作环境是否针对这一功能而设计?是否已经进行环境风险评估?设备：设备是否根据预期目的进行设计?是否已经对设备进行了安全检查并予以书面记录?屏障：本次事故涉及哪些屏障和控制环节?他们是否旨在保护患者、工作人员、设备或环境?美国退伍军人事务部“根本原因分析指南”35规则、政策和程序:是否已经制定综合管理计划以应对风险和针对风险分配责任?是否曾经对类似事故进行检查？假如是，那么发现事出原因在哪以及是否及时实施有效干预？疲劳/时间安排:振动、噪音水平和其它环境条件是否合适？工作人员是否睡眠充足？所有建议都应针对问题的根本原因而加以提出。建议应做到具体、易懂且符合实际；应清楚界定建议的实施职责和时间表。美国退伍军人事务部“根本原因分析指南”36RCA应用示例•“二进宫”手术–成立RCA工作小组–回顾性分析讨论–制定整改措施•病例讨论•《二进宫手术登记表》373.失效模式与效应分析（FailureModeandEffectsAnalysis,FMEA）38FMEA概念与应用是旨在找出系统中可能存在的故障并实施各种策略预防故障再次发生的一种方法应用范围1.预防技术故障或设备缺损2.提高患者治疗过程中高危程序的安全性3.识别患者和医疗服务者方面存在的潜在危险因素等JC倡导2001年7月1日提出：要求每家评审合格的医院以JC定期最频繁发生的警戒事件信息为基础，每年至少进行一次前瞻性风险评估（如FMEA）39失效模式与效应分析（FMEA）FMEA=FM（失效模式）+EA（影响分析）FM（失效模式）：是指能被观察到的错误和缺陷现象（俗称安全隐患）EA（影响分析）：是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施FMEA关键是计算危险值（RiskPriorityNumber,RPN）发生频率（Occurrence）1－10为非常不可能发生－非常可能发生侦测可能性（Detection）失效发生后被发现可能1－10为非常可能被及时发现－非常不可能被及时发现严重度（Severity）1－10为不严重－非常严重（甚至导致患者死亡）40FMEA组成部分和功能注：风险优先数(RPN)是通过风险评估找出与设计或流程相关的关键失效模式时所采用的一种度量。RPN数值范围：1(绝对最好)—1000(绝对最差)。41FMEA:髂关节置换术后深静脉栓塞•分析手术流程中每一步骤–列出可能的失效模式、后果、原因，及当前控制方法•赋值：–严重性（Severity）–发生频率（Occurrence）–侦测可能性（Detection）•计算风险优先系数RPN值=S×O×D–最低1×1×1=1Vs.最高10×10×10=1000–RPN值愈高隐患愈大•依高危因素、关键因素，制定整改措施424.脆弱分析法（HazardVulnerabilityAnalysis,HVA）43HVA概念与内涵概念：是指医院受到各种潜在灾害影响的可能性及它对灾害的承受能力内涵：1.灾害包括潜在的或现有的外在力量、物理状态或生物化学因素等带来的系列后果2.可能性可以是一系列动态的可能3.影响—直接的、间接的4.表现形式—医疗环境破坏、工作干扰、医疗需求剧增5.它与灾害的严重程度成正比，与医院抗灾能力成反比6.其构成涉及分别是可能性、损失严重性（人员伤害、财产损失、服务影响）、防范状态（应急准备、内部响应、外部响应）44HVA:Kaiser模型（4类危险事件）1.自然灾害：强雷暴、暴风雪、冰雹、地震2.技术类事故：电力、交通、燃料、供水、通讯3.人员类伤害：外伤、医院感染、医闹、恐怖4.危险品伤害：化学品、放射物45医院安全风险评估表（脆弱性分析）公共卫生事件评估可能性危害性准备情况总分高中低无威胁生命健康安全混乱程度差一般好高中低分值3210543213211.传染病2.5人以上食物中毒31133.传染病菌、毒种、SARS、HIV、霍乱、脊灰05154.自然灾难465.流程图47流程图示例48口头医嘱护士要重复！医师再确认！49紧急抢救医师护士下达口头医嘱准备好药品护士大声复述医嘱医师确认无误护士执行医嘱记录在抢救记录单上抢救结束，医生按照抢救用药时间补录医嘱，并在护士抢救记录单（药嘱）上签字口头医嘱下达、执行流程Source:TDH506.因果图51示例-1/3：延长住院时间527.帕累托图53帕累托图548.趋势图55趋势图5657医院评审四维度1、书面评价，自评2、现场评价•管理综合组•医疗药事组•护理院感组3、医疗信息统计评价4、社会评价58医院评审现场评价技术医疗机构外的专业权威组织对医院实施现场信息收集与分析，以判断其符合管理体系标准程度的系统活动方式。59资料查阅现场访视横向访谈个案追踪系统追踪抽查考核·······现场评价技术主要方式60医院医疗质量检测分析报告内容1.出院患者情况2.住院死亡类指标3.重返类指标4.安全类指标5.住院日及住院费用指标Source:部课题资料61医院医疗质量检测分析报告内容No一级指标二级指标1出院患者情况1.出院患者人次2.手术患者出院人次2住院死亡类指标3.手术患者住院死亡率4.新生儿患者住院死亡率5.重点疾病；6.手术患者住院死亡率7.恶性肿瘤择期手术住院死亡率3重返类指标8.患者出院当天再住院率9.患者出院2～31天内再住院率10.手术患者重返手术室发生率4安全类指标11.择期手术患者术后并发症发生率12.择期手术患者肺部感染发生率13.择期手术患者肺栓塞发生率5住院日及住院费用指标14.出院患者、15.重点疾病、16.重点手术住院日中位数及住院费用中位数62图：10所三级医院急性心肌梗死患者死亡情况632.3.1要素核查法64例：第六章医院管理★656.1.2.1评审标准考核要素Source:部课题资料66练习：如何核查672.3.2横向对话法68KTQ界定的“横向对话”(collegialdialogue)横向对话是现场调查的中心环节，占用调查的主要时间，是KTQ医院认证的主要现场审核方法69KTQ现场调查程序70KTQ“横向对话”(collegialdialogue)要求1、横向对话是现场调查的中心环节，占用调查的主要时间，一般至少90分钟，以便每个参与者能充分发言2、以过程为导向，对标准进行随机评估和评价，获取信息，重点内容在于患者导向，员工导向和质量管理3、三个调查员均应参加，并指定一人作为现场负责，以推进对话进行，防止不必要的冲突发生4、确定调查对象合理组成，原则上不超过6-8人71“问题”界定定义：是指“标准与实际情况的差异”现场评价要关注的问题1.基本事实核查性问题2.专业评判性问题3.开发性问题722.3.3追踪法73追踪法定义？WhatisTracerMethodology?通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。747576SurveyorProcesses,system,structuresInfectioncontrol現在MedicationManagementDataUseEnvironmentofCareOtherACareRecipientSurveyor77追踪法运用心得BenefitsofTracers1.对巡查员:ForSurveyor获取真实信息2.对病人：ForPatients促进质量、安全、流程改进3.对员工：ForStaff鼓励团队建设，建立系统思维，促进相互理解4.对机构：ForOrganizations降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进78TracerMethodology限制1.配套的专门标准体系2.现场考评样本抽样数3.个人失误Vs系统欠缺7980规则构建管理规则驾驭规则规则应用81Thanks!