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消化道黏膜隆起性病变的超声内镜诊断苏州大学附属一院消化科严苏2011.12.25病例一男，63岁，进食不畅一月。当地医院胃镜：食管中段病变（7）：炎症本市医院胃镜（7）：炎症我院胃镜（8）：炎症手术：鳞癌病例二男，76岁，吞咽困难三月。距门齿24cm见一粘膜隆起。病例二男，76岁，吞咽困难三月。距门齿24cm见一低回声团块，起源于固有肌层。病例二男，76岁，吞咽困难三月。手术所见：右奇静脉水平1*1cm，质韧，内有部分褐色浆液。HE病例二男，76岁，吞咽困难三月。SMA(+)食道炎性肌纤维母细胞瘤病例三女，72岁，中上腹饱胀半年。手术：GISTHECD117DOG1内镜超声检查（EUS）特点：1.近距离病灶扫描，无气体干扰；2.清晰显示管壁及腔外结构和病变；3.诊断早癌的准确率优于CT与MRI。几乎所有的消化道疾病；消化道肿瘤的TNM分期（T分期的准确性N分期）；消化道隆起性病变的诊断；显示纵隔、肺部病变；诊断肝门部胆管疾病及胆总管狭窄；胰腺良恶性肿瘤的诊断，尤其是胰腺的囊性肿瘤；各种需EUS介入治疗的疾病。适应证1．消化道大出血；2．消化道穿孔；3．贲门粘膜撕裂；4．心脏意外、脑血管意外；5．咽喉部损伤；6．麻醉药过敏；7．胃内注水过多造成误吸致吸入性肺炎、窒息、水中毒等。常见并发症1．病灶感染、败血症；2．EUS胰腺穿刺可造成胰漏、胰腺假性嚢肿和胰性腹水；3．胆管穿刺形成胆漏；4．肿瘤种植转移；5．误穿血管造成大出血；6．造影剂过敏；7．腹腔神经丛阻滞造成体位性低血压、腹泻和截瘫等。EUS下穿刺常见并发症1高回声相当于粘液与上皮的界面2低回声相当于粘膜肌层3高回声相当于粘膜下层4低回声相当于固有肌层5高回声相当于浆膜（或外膜）消化管壁的五层结构EUS的临床应用食管1．食管癌：癌侵犯深度的判断，淋巴结转移的诊断，周围脏器侵犯的判断。2．黏膜下肿瘤：起源层次精确判断，肿瘤性质的初步判断，与壁外压迫的鉴别诊断。3．食管静脉曲张：程度的判断，硬化疗法的疗效判定。检查适应证食管粘膜内癌食管癌T2食管癌T3食管壁各层结构消失，固有肌层受累。T2粘膜下层完整T3浅肌层受累食管下段半球状隆起，表面糜烂。起源于粘膜层的高回声影食管息肉贲门息肉癌变起源于第3层的边缘光滑的无回声影食管下段粘膜隆起食管囊肿食管中段粘膜隆起起源于第四层的低回声影食管平滑肌瘤起源于粘膜肌层的低回声影食管上段纵性条状隆起食管平滑肌瘤食管中下段一浅蓝色粘膜隆起起源于粘膜层的无回声影孤立性食管静脉结粘膜层多处、多枚圆形无回声影中重度食管静脉曲张内镜见结节状隆起。EUS示粘膜下层有多个蜂窝状的无回声区。胃底静脉瘤粘膜下肿瘤与壁外压迫食管中段明显狭窄食管各层结构完整胸主动脉压迫Aortic胃EUS的临床应用适应证1．诊断明确的胃癌，进行侵犯深度及周围淋巴结转移情况的判断；2．胃溃疡的良恶性鉴别；3．良性溃疡的分期；4．对胃内隆起性病变进行诊断和鉴别诊断；5．胃淋巴瘤的诊断和化疗疗效观察；6．对其它检查发现胃壁僵硬者，进行病因诊断。胃癌的EUS特点1.早期胃癌可见粘膜层模糊、粘膜下层增厚变形等。2.进展期胃癌则多表现为低回声、边缘不规则欠清晰、内部回声不均匀的病灶，破坏常达粘膜下层以下。3.第四层低回声带是划分早期癌和进展期胃癌的分界线，如果第四层有累及，则提示为进展癌。4.EUS对BorrmannⅣ型胃癌有很好的诊断能力，表现为全层胃壁增厚，大多1cm，各层都明显增厚，回声减弱，层次分辨不清。部分病例粘膜层及粘膜肌层破坏脱落扫描仅见3层结构。m癌sm癌mp癌s/a癌T1胃癌溃疡较深，边缘尚整齐，周围粘膜隆起、纠集明显。低回声影侵及全层，向周围浸润生长，局部明显增厚。胃癌胃镜为溃疡性病变。EUS除了粘膜缺损外，还可见不规则低回声影。胃癌胃镜为溃疡性病变。EUS见粘膜层及浅肌层缺失，无低回声区。胃溃疡胃淋巴瘤在内镜下与X线下易和胃巨大皱襞症相混淆。早期超声特征第2、3层结构异常增厚，但层次尚在。进展期超声表现与BorrmannⅣ胃癌相似，但化疗后可恢复原有层次。BorrmannⅣ胃癌：胃腔狭小，蠕动消失。超声显示胃壁明显增厚，以粘膜下层为主，多＞1cm，五层结构消失，表层回声增强。皮革胃平滑肌瘤多起源于粘膜肌层或固有肌层，边缘清晰、包膜完整、内部均匀的低回声隆起。EUS检查对是否可进行内镜下粘膜切除或手术治疗等有重要的意义。平滑肌肉瘤多起源于固有肌层，表现为内部欠均匀的低回声，混有无回声结构，且包膜完整性差。胃粘膜下肿瘤的EUS特点粘膜下囊肿多起源于第3层，为包膜完整的无回声影。脂肪瘤多起源于第3层，为均匀的高回声影，边界清晰。纤维瘤多位于第3层，边界不清，不规则的低回声影或中等回声影。胃粘膜下肿瘤的EUS特点异位胰腺第2-5层均可起源，多起源于第3层，回声高于平滑肌瘤低于脂肪瘤，边界不清，表面有乳头样或火山口样突起，内部回声杂乱，有不规则管状或点状高回声混杂。胃粘膜下肿瘤的EUS特点胃平滑肌瘤（腔内型）胃平滑肌瘤（壁内型)胃平滑肌肉瘤：起源于固有肌层的低回声影，包膜不完整，回声不均匀。sarcoma脂肪瘤胃息肉：起源于粘膜层的高回声影polyp异位胰腺：胃窦大弯侧见一脐样隆起。EUS为粘膜下层的等回声影，周围呈堤样，内部有高回声斑片状影。ectopicpancreas胃窦大弯见缓坡形黏膜隆起EUS示为伴有结石的肿大胆囊压迫stone胃底扁平状粘膜隆起。EUS显示：胃壁各层结构正常，浆膜外见脾脏压迫胃壁，向腔内隆起。EUS的临床应用十二指肠及直肠正常十二指肠超声图像内镜见十二指肠球部A1期溃疡。EUS示局部粘膜缺损，溃疡回声形成。内镜见十二指肠球部半球状隆起，有桥状皱壁。EUS示梭状低回声，起源于固有肌层，内部回声均匀。leiomyoma内镜见十二指肠前壁隆起，表面巨大溃疡形成。EUS示起源于固有肌层的不规则低回声影，内部回声不均匀。leiomyosarcoma内镜见十二指肠降部半球状隆起。EUS示粘膜下层的高回声病灶。lipoma胃镜为十二指肠粘膜隆起。EUS示起源于粘膜层的等回声影。polypEUS表现为薄壁、规则、内部均匀的无回声影。胃镜提示为十二指肠隆起性病变cyst十二指肠球部一表面光滑的粘膜隆起。EUS示肠壁各层结构完整，腔外可见囊状器官压迫。gallbladderEUS：十二指肠壁见局部不规则增厚，低回声团块占据各层，向外浸润。活检为腺癌。↙adenocarcinoma十二指肠MALT淋巴瘤内镜见乳头呈菜花状。EUS示不规则的低回声影已侵犯胆总管下段，胆总管明显扩张。CBDT内镜见乳头呈息肉样隆起。EUS示低回声病变，活检诊断为乳头癌。T肠镜见：广基底或亚蒂的灰黄色小硬结突出于肠腔，质地硬，边界清，直径约1.2cm。EUS：起源于黏膜肌层的低回声影，压迫或伸入第三层，边界清，内部回声均匀。病理：直肠类癌。carcinoid↓EUS的临床应用胆囊及胆总管胆囊及胆总管疾病的EUS检查EUS于十二指肠可显示胆囊及全程肝外胆管，并可探测出体表超声难以发现的病灶，尤其对胆总管下段微小病灶如小癌及小结石的诊断更有意义，其检出率高于体表超声和CT。正常胆囊壁厚约为2mm，胆囊和胆总管自内向外第1层高回声带为粘膜层；第2层低回声带为固有肌层或纤维肌层；第3层高回声带为浆膜层。正常胆囊EUS图像胆囊炎为高回声的隆起病变，无或仅有第1层的增厚，以此区别于恶性肿瘤。polyp胆囊腔内高回声影，局部粘膜结构完整。腺瘤与腺癌的鉴别就在于壁结构完整。adenoma胆囊癌的形态分型胆囊癌（结节膨胀型）进展期胆囊癌（乳头浸润型）肝门部胆管见不规则低回声病灶，周围伴有淋巴结。TN胆囊结石stone胆总管结石CBDstonesEUS的临床应用胰腺及壶腹部疾病胰腺癌目前，胰腺癌的早期诊断仍然相当困难，临床所发现的胰腺癌多为晚期病例。超声内镜则能清晰地显示胰腺的各个部位及发现其中的占位性病变，并能对病变的手术切除可能性作出一定的判断。胰腺癌的超声内镜通常表现为低回声实质性肿块，有时内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状；边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状。胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等现象。胰腺癌的EUS检查EUS多表现为内部不均匀的低回声病灶，早期癌肿病灶局限于粘膜或粘膜下层，胆总管及胰管无扩张，晚期则可见癌肿浸润十二指肠壁、胆总管、主胰管及胰实质的征象，并可见周围淋巴结肿大。亦可用微超声探头插入乳头进行扫描诊断。壶腹部肿瘤的EUS检查胰头部低回声，近端胰管扩张。TPDERCP示胆总管及胰头部胰管狭窄，胰头部低回声肿块致胆总管明显扩张。TCBD胰头部低回声肿瘤(T)，门脉管壁高回声部分消失（），胰腺前方被膜的高回声带亦出现“断裂征”（↓）。↘TPV胰头部低回声侵犯胆总管下端和门静脉CBDPVT胰腺癌。病灶周围见多个淋巴结。NN胰头部囊腺瘤。64×58mm囊性病变，内有乳头状隆起。cystadenoma圆形或类圆形均匀低回声区，伴有光滑的连续或不连续高回声边缘。Isletcelltumor表现为胰腺边缘不规整，实质结构不均匀，点状高回声等。主胰管多呈不规则或单纯性扩张，管壁回声增强，部分可见胰管内结石。少数可见假性囊肿。慢性胰腺炎的EUS特点胰腺实质回声不均匀，内可见高回声斑片影。胰管内小结石(↑)伴主胰管不规则扩张↑PD胰腺假性囊肿pseudocyst谢谢！