外周静脉留置针的置管与维护

外周静脉留置针的置管与维护湖州一院韩慧定义•外周静脉留置针通过穿刺使导管进入静脉，可用于临床静脉输液、输血等治疗，既可以保护血管、减轻患者反复穿刺的痛苦，又可随时保持静脉通路的通畅，方便用药及抢救。间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制留置针输液穿刺工具的种类及应用细则留置针P92留置针作为头皮钢针的换代产品，与1958年应用于临床，其操作简单，使用方便，对血管刺激小，可减少液体外渗，减少静脉穿刺次数，并且使静脉输液更加方便，减轻了护士的工作量，既能保证静脉用药，又能提高护士的工作效率。外周留置针分类开放式（导管、针座）密闭式（导管、延长管、直型Y型肝素帽）普通型－BDInsyte/Angicocath药壶型－BDVeflonTM防针刺伤型普通型－BD競玛TM防针刺伤型－BD赢玛TM，BD飞玛TMVialonStory头皮针静脉留置针应用指征适应症：适用于连续静脉输液超过4h以上者。禁忌症：持续刺激性药物、发疱剂药物、PH＜5或＞9的液体或药物，以及渗透压＞600mOsm/L的液体等药物时不使用外周静脉输注。药物pH值和渗透压对静脉的影响：•pH值:–低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤–需要血液稀释•渗透压:•600mOSM/L则必定引起静脉炎渗透压与静脉炎的关系渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎pH值•血液pH值为7.35-7.45•pH7.0为酸性，4.1为强酸性；•pH9.0为强碱性•超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜；–pH4.1-在无充分血流下明显静脉内膜组织改变；–pH6.0-8.0-内膜刺激小–pH8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性。临床常用药物PH值•Gancyclovir（更昔洛韦）11.0•Ampicillin（氨苄青霉素）10.0•Aminophylline（安茶碱）9.6•Cipro（环丙沙星）3.3~4.6•Potassium（钾）4.0Vancomycin（万古霉素）2.5~4.5•Dopamine（多巴胺）2.5~4.5•Tobramycin（托布霉素）3.0•Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5•Doxycycline（强力霉素）1.8低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤，需要血液稀释临床常用药物的渗透压•药物渗透压•阿霉素280•5-FU650•环磷酰胺352•长春新碱610•3%氯化钠1030•TPN1400•甘露醇1098•5%碳酸氢钠1190•50%葡萄糖2526450mOSM/L会引起中度静脉炎600mOSM/L则必定引起静脉炎发疱性抗肿瘤药物（外渗后可引起局部组织坏死）•阿霉素（ADM）•表阿霉素（E-ADM）•柔红霉素（Daunorubicin）•氮芥（HN2）•丝裂霉素（MMC）•长春新碱（VCR）•长春花碱酰胺（VDS）•长春花碱（VLB）•去甲长春花碱（NVB）等静脉留置针型号选择•应在满足医嘱治疗要求的前提下，选择最细管径和最短长度的留置针。国际型号流速临床用途18G76ml/min大剂量输液，常规手术、输血20G50ml/min常规手术，输血，常规成人输液22G33ml/min常规成人、小儿输液，小而脆的静脉24G22ml/min小而脆的静脉，小儿输液穿刺导管材料穿刺导管型号24G22G20G18G16G14G穿刺部位选择宜选用粗直、血流量丰富、无静脉瓣的血管，主要选择上肢腹侧和背侧表面，首选上肢远端部位，再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端。避开静脉不要从静脉分支开始穿刺，因为静脉瓣多位于分支处。下肢静脉不应作为常规穿刺的血管选择,尤其是老年患者，因由发生血栓和静脉炎的风险。应避开关节部位。对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁忌症病人进行输液置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行。静脉输液操作流程•素质要求•↓•规范洗手、戴口罩•↓•用物准备及质量检查•∣注射盘、压脉带、胶布、砂轮、灭菌敷贴、一次性输液器、污物杯、•∣锐器盒、按医嘱准备药物与液体、输液标签、网套、手套、检查一•↓次性物品质量（使用前检查有效期、有无膨胀、外包装有无破损）•环境准备•↓符合无菌技术原则•按医嘱准备液体•↓•检查液体•∣1）查对药签：药物名称、浓度、剂量、有效期•∣2）瓶盖有无松动，瓶体有无裂缝，袋装液体有无漏液•↓3）液体有无浑浊、沉淀、絮状物、结晶•贴瓶签•∣输液液标签或直接将病人的床号、姓名、输液内容•↓写在瓶签上•化药液•∣1）去输液瓶盖，消毒瓶盖，锯安剖后消毒。•∣2）按要求使用一次性注射器•∣3）再次查对药物名称、剂量、浓度、有效期，按无菌操作抽•∣取药液，将药液注入输液瓶内。检查液体有无浑浊、沉淀、•∣絮状物、结晶。•↓4）套网套，消毒瓶盖，将一次性输液器插入输液瓶内。•携用物至病人床旁•↓•床边查对•↓床号、姓名，询问过敏史•解释•↓•戴手套•↓•病人准备•↓询问、协助病人大小便，取舒适卧位•挂液体排气•∣1）再次查对床号、姓名、检查药液；•∣2）将液体挂在输液勾或架上；•∣3）排气：排空气至乳头后夹紧输液管挂在输液勾或架上；•∣4）连接留置针，准备透明敷料，敷料标签上注明穿刺日期、•∣时间并签名；•∣安全性留置针：左手持针翼，右手向右旋动针芯，并确定针尖斜面•↓向上，将留置针与输液器连接。•选择静脉、消毒皮肤•∣1）扎止血带（穿刺点上方6cm处，留置针必须在穿刺点上方•∣8-10cm处）；•∣2）洗必泰碘棉签消毒：以穿刺点为中心环形消毒，直径大于5•↓cm（留置针穿刺，消毒直径大于8cm，连续消毒两次）。•穿刺进针•∣1）脱去塑料套，再次排空气至针头或留置针的针头；•∣2）待消毒液干后进针；•∣3）见回血松止血带；•∣4）静脉留置针的穿刺方法：持留置针，取出外套管，松动针芯，•∣以30-40度进针，见回血，抽出针芯少许，送软管，松止血带•∣抽出针芯，连接肝素帽。安全型留置针的穿刺方法：右手拇指和•↓食指握住针翼的多面点，夹紧针芯进针。•固定•∣1）胶布固定针翼，针眼处贴无菌敷料，输液硅管环形固定。•∣2）留置针贴透明敷料，将标签贴于敷料边缘，固定留置针末端，•↓肝素帽需高于穿刺点。•调节滴速•↓•安置病人•↓•再次查对•↓•记录•↓（输液时间、签名）•解释↓（输液注意事项）•观察•∣1）有无全身反应；•∣2）穿刺局部有无红肿热痛；•∣3）滴速；•∣4）液体有无滴完，及时更换；•↓5）输液器是否漏液、滴管液平面是否过高、过低，输毕拔针。•整理用物，污物处理•↓输液完毕后，用2ml肝素稀释液或生理盐水正压封管，夹管。•留置针•↓•整理用物，污物处理存在问题：并发症预防及处理1、液体外渗或坏死2、导管堵塞3、静脉炎液体外渗•表现为局部皮肤发白、发凉、皮肤紧绷、水肿（1）选择较粗直、血流丰富、无静脉瓣的血管（2）用无菌透明敷料妥善固定导管（3）嘱患者避免留置针侧肢体过度活动，勿使肢体受压，必要时科适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧（4）加强对穿刺部位的观察及护理，经常询问患者有无不适主诉（5）采用正确的拔针、按压方法导管堵塞•表现为输液不滴或滴速过慢，冲管有阻力或无法冲管，不能抽吸回血。（1）注意观察静脉输液滴速，滴速减慢或不滴时应及时查找原因并处理：如通气管反折、针头斜面紧贴血管壁、输液侧肢体受压等（2）静脉输入胃肠外营养液后应彻底冲洗管道，多种药物输注时，两种药物之间一定要用生理盐水充分冲管（3）采用正压封管的手法，并且夹闭延长管，确保正压效果（4）正确使用封管液的浓度及掌握封管液的维持时间（5）注意输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞穿刺管静脉炎•表现为输液部位发红，伴有或不伴有疼痛，局部肿胀，沿穿刺静脉走向出现红、肿、热、痛、水肿或条索状改变，有明显的束缚感。分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎和血栓性静脉炎静脉炎•（1）严格执行无菌技术操作，穿刺前严格检查静脉留置针的包装及有效期，如有破损及过期禁用，静脉留置针必须一次性使用•（2）合理选择血管，选用粗直、富有弹性的静脉，穿刺时尽可能从血管远端开始，避开关节、静脉瓣等部位。•（3）规范输液操作过程，选用精密过滤输液器，以减少微粒污染液体所致的静脉炎•（4）熟练掌握操作技术，提高静脉穿刺成功率，力求一针见血。进针速度与角度要适当，避免损伤静脉内膜•（5）穿刺后有效固定导管和输液器，以减少微粒污染液体所致的静脉炎•（6）根据药物的性质合理调节输液速度•（7）根据刺激性、高分子液体后，应立即用生理盐水冲管•（8）皮肤消毒范围应符合要求，如套管脱出，勿将脱出部分再送入血管内•（9）严格控制导管留置时间，成人一般为72~96h更换，儿童留置时间可视情况稍长健康教育1、鼓励患者说出输液期间和留置针留置期间的不适。2、保持留置局部的清洁和干燥。3、避免局部受压，留置侧的肢体不可用力过度，避免回血。避免在留置侧肢体测量血压及扎止血带。不应被常规用于抽血。4、不能随意打开延长管的开关或肝素帽接头。5、不得随意擅自调整滴速。留置针维护1、敷料更换•（1）评估：每天对穿刺点进行视诊和触诊，了解有无触痛及感染征象。•（2）透明敷料随导管3—4天一起更换，纱布敷料（特殊病人使用）应每48小时更换一次。•（3）如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受到损坏或被揭开，需随时更换。（4）更换敷料时，脱出的导管不应被重新置入静脉。（5）在敷料的标签纸上标注：留置针穿刺时间、更换敷料时间、操作者姓名。正确使用透明敷料1.打开透明敷料包装，并取出透明敷料，移除透明敷料的离型纸。2.将透明敷料边框预切口的一切对准导管延长管方向。3.无张力黏贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央；避免造成机械性张力性皮肤损伤。4.用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触，避免水汽积聚。5.从预切口处移除边框一边移除边框一边按压透明敷料。2、冲管与封管（1）脉冲式冲管：冲管液通常是生理盐水，采用推一下停一下的方式，使生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管的残留药液冲洗干净。冲管液的量至少应等于导管及其附加导管容量的两倍。（2）正压封管：边推边拔针，拔针后将小夹子夹上。（3）封管液：生理盐水：3-5ml。肝素钠稀释液：成人：10-100U∕ml，儿童：1-10U∕ml，可持续抗凝12小时以上。3、肝素帽消毒及更换•（1）每次输液前，应复合碘消毒肝素帽2次。更换时建议：用75%的酒精棉球或棉片（尽量拧干），包住导管接口用力旋转10次以上。•（2）如输血、抽血、输注脂肪乳剂后应及时冲净导管，必要时更换。•（3）如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下，就应立即换上新的肝素帽。•（4）肝素帽疑有裂纹损坏时，应立即更换。•（5）肝素帽连接头皮针，可承受80次穿刺。留置针拔针时间•1、留置针应每96小时更换一次（可以与产品制造商的使用指南一致，BD：48—96小时）。•2、当怀疑被污染，出现并发症（静脉炎、渗出、外渗）时应立即拔管。•3、治疗结束应立即拔管。•4、对外周短导管的研究显示：导管的置入时间﹥72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加。外周静脉留置针质量管理标准及方法