危重病人肾上腺皮质功能不全

危重病人肾上腺皮质功能不全邱海波东南大学附属中大医院ICU东南大学医学院急诊与危重病医学教研室东南大学急诊与危重病研究所Sepsis=Infection+SIRS细菌侵入临床体征Sepsis的概念ACCP/SCCMSeveresepsisSepsis+Signsofsepsis-relatedorgandysfunctionSuchasAlteredlungfunction(hypoxemia)Alteredrenalfunction(increasedScr)Alteredcoagulation(lowplatelets,DIC)Alteredliverfunction(hyperbilirubinemia)AlteredmentalstatusAlteredhemodynamicstatusinfection损伤SIRSsepsisseveresepsissepticshockMODS/MOF感染--严重感染--感染性休克SurvivingSepsisCompaign拯救Sepsis运动巴塞罗那宣言ESICMSCCMISF2019年10月2日,西班牙Committoagoalofa25%relativereductionofmortalityfromsepsisin5YSteroidtherapyinsepticshockThecurrentdefinitionRelativeadrenalinsufficiencyRapidclinicalandhemodynamicimprovementincatecholamine-dependentpatientsaftertheadministrationof200to300mghydrocortisoneperdayLigtenbergJJM,ZijlstraJG:RelativeAdrenalInsufficiencySyndrome.2019内容提要正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结正常肾上腺皮质功能ACTH25pg/ml(Stressdose:1-2ug)Cortisol20ug/dl5-10%Freeinplasma(Majority:Cortisol-binding-globulin)Biologicaleffect肾上腺皮质激素的生理效应代谢与内环境提供细胞能量代谢底物，应对应激和损伤修复血糖升高刺激肝脏糖异生抑制脂肪组织摄取葡萄糖刺激脂肪组织释放自由脂肪酸刺激蛋白分解释放游离氨基酸肾上腺皮质激素的生理效应维持循环功能部分参与儿茶酚胺(及其受体)和KNaATP酶的合成－－维持血管张力和心肌收缩力抑制NO的合成－－调节血管张力和通透性炎症反应调节抑制炎症胞的聚集和激活：减少炎症细胞(淋巴、NK细胞、单核吞噬、嗜酸嗜碱、肥大)在炎症部位聚集，并抑制炎症细胞功能诱导IkB表达/抑制NF-kB活化，抑制炎症介质表达：抑制IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、INF、TNF等介质表达抑制环氧化酶和PLA2的表达抑制补体活化促进抗炎介质的表达：IL-1ra,IL-10sTNF受体…………内容提要正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结肾上腺皮质功能不全(AI)定义：不同原因所致肾上腺皮质激素分泌不足分类：慢性原发性AI：肾上腺皮质直接损害慢性继发性AI：促肾上腺皮质激素不足急性肾上腺危象：慢性疾病出现应激AI常见病因OelkersW.Adrenalinsufficiency.NEnglJMed,2019,335:1206End-stageofAIDS:5%AIAI临床表现－缺乏特异性原发性和继发性AI疲倦、乏力、精神抑郁厌食、消瘦眩晕、体位性低血压恶心、呕吐、腹泻低钠、低血糖、正细胞贫血原发性AI和相关的疾病色素沉着高钾白斑自身免疫性甲状腺病继发性AI和相关疾病皮肤苍白，但无贫血闭经，性功能减退毛发稀小小睾丸继发性甲减，怕冷青春期生长迟缓尿崩症肾上腺皮质功能的实验室评价基础血浆皮质醇浓度8-9AM采血正常血浆皮质醇6-24ug/dl血浆皮质醇3ug/dl确诊AI血浆皮质醇=20ug/dl排除AI中间值需要进一步动态试验（低血糖应激试验等）JClinEndocrinolMetab,1994,79:923肾上腺皮质功能的实验室评价基础血浆皮质醇浓度怀疑原发性AI：同时测定基础皮质醇和ACTHACTH100pg/ml皮质醇降低或正常基础ACTH有助于鉴别原发和继发AIJClinEndocrinolMetab,1992,75:259肾上腺皮质功能的实验室评价ACTH刺激实验ACTHtestACTH250ugIV0、30、60mincortisollevelACTHtest的判读T0和T30/T60的血浆cortisol=20ug/ml－排除原发性AIACTH不能刺激cortisol释放：考虑原发性AI严重继发性AI－皮质萎缩－ACTH刺激也无反应JClinEndocrinolMetab,1994,79:923ClinEndocrinol,2019,49:287肾上腺皮质功能的实验室评价低血糖应激试验/甲吡丙酮试验/CRH刺激试验低血糖应激试验－刺激完整的HPA血糖40mg%(0.1~0.15U/kgRIIV)at8AMPlasmaglucoseandcortisolaremeasuredbeforeand15,30,45,60,75,90min血浆cortisol=20ug/ml－排除AI甲吡丙酮试验(cortisol11-羟化酶抑制剂)甲吡丙酮30mg/kg夜间口服8AM测定11脱氧cortisol(cortisol前体)和cortisol浓度AI:11脱氧cortisol7ug/dl+cortisol8ug/dlCRH刺激试验CRH100ugivACTH/CortisolafterCRHivto90minACTHpeakat15-30min,cortisol30-45min缺乏可靠的判断标志刺激强度较低血糖应激试验小经典的肾上腺皮质功能不全的诊断OelkersW,etal.NEnglJMed,2019,335:1206-1212.内容提要正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结应激状态下的肾上腺皮质功能血清基础皮质醇o水平升高o失去昼夜节律性剖腹探查基础皮质醇1~2d和节律7d恢复HumeDM.Surgery1962;52:174-87.CooperCE.JClinInvest1962;41:1599-60570y全胃切除病人术前浓度和节律均正常术中Cortisol明显升高，并持续到术后72h皮质醇节律到7d才恢复严重感染和创伤基础cortisol升高和节律紊乱超过1W18patswithseveresepsis12patswhounderwentsurgeryformultipletrauma.Theserumcortisolremainedelevatedformorethan1weekVermesI.JClinEndocrinolMetab2019;80:1238严重感染和创伤基础cortisol升高MelbyandSpink20patswithsepticshockMeancortisolconc:63ug/dl(30-160ug/dl)CritCareClin,2019,17:25-42Scheinetal:37patswithsepticshockMeancortisolconc:50.7ug/dl(5.6-400ug/dl)Only8%ofpats:cortisol25ug/dlCCM1985,13:477-479MarikPE,etal.12patswithhypotensionsecondarytoacuteGIbleedingMeancortisolconc:50ug/dl(32-100ug/dl)应激状态肾上腺皮质功能状态皮质醇水平》18-20ug/dl=肾上腺皮质功能正常??临床表现：循环难以维持内环境紊乱ACTH反应不好糖皮质激素治疗有效=AI？内容提要正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结危重病人常发生肾上腺皮质功能不全糖皮质激素合成减少糖皮质激素活性下降糖皮质激素抵抗肾上腺皮质功能不全应激状态下肾上腺皮质功能不全的诊断总体有困难临床表现：缺乏特征性主要依靠实验室检查基础血清皮质醇水平:18~20ug/dl？ACTH试验－反映肾上腺皮质的储备功能是否肾上腺皮质对低血压的反应是否对糖皮质激素治疗有效金标准？！是否能够反映预后与经典AI诊断有冲突一、基础皮质醇水平危重病人存在强大的肾上腺皮质刺激因素：低血压全身性感染严重低氧血症多发性创伤烧伤危重病人基础皮质醇＝Stresslevel如何用Stresslevel来判断肾上腺皮质功能低下？？AIinhigh-risksurgicalICUpatsRiverEP,etal.Chest,2019,119:889-896.基础皮质醇25ug/dl作为AI诊断标准RiverEP,etal.Chest,2019,119:889-896.Cortisol浓度25ug/dl是类固醇治疗有效性休克基础cortisol浓度对感染性休克患者预后的判断Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P251753(69)88(79)2.3.13502632(42)62(55)3.5.06Mean3416(21)47(42)9.2.002754512(16)36(36)6.6.01AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.T0皮质醇水平越高---预后越差T0皮质醇(ug/dl)TotalSurvivors(Annane,n=77)(中大医院，n=28)Nonsurvivors(Annane,n=112)(中大医院，n=24)pAnnane3428281839330.002中大医院27.912.821.410.135.511.50.000AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.基础皮质醇危重病人平均水平作为AI诊断标准二、ACTH应激试验ACTH应激试验＝肾上腺皮质的储备功能如何用ACTH试验来判断肾上腺皮质功能低下？？020406080100shockreversalAInor-AI01020304050AInor-AImortalityRiverEP,etal.Chest,2019,119:889-896.AI患者：GS逆转休克/降低病死率更为突出AI：ACTHtest---cortisol9ug/dlACTHtest--Max对感染性休克患者预后的判断Thresholdvalues(%)Plasmalevel(ug/ml)Survivors(n=77)Nonsurvivir(n=112)x2P25265(84)75(67)7.2.00750851(66)43(38)14.1.001Refvalue950(65)36(32)19.8.001Mean1142(55)36(32)9.4.002751631(40)16(14)16.5.001AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.AI：ACTH后cortisol9ug/dlObjective:evaluat