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输血安全与临床合理用血南方医科大学南方医院输血科赖福才前言输血是现代医学重要的一部分，如果应用得当，可以挽救患者生命和改善其健康状况，如果应用不当，会对患者身体造成损害，甚至引起患者死亡。主要内容一、为什么要积极倡导科学、合理用血？二、怎样做到科学、合理用血？三、临床医师和输血科的职责和作用？合理用血能够有效利用宝贵的血液资源，最大限度地避免输血风险。主要从如下几个方面考虑：1.输血存在风险2.科学合理用血不尽如人意3.血源形势不容乐观一、为什么要积极倡导科学、合理用血？1.输血存在风险随着我国安全输血质量管理走向规范化、科学化和输血医学水平提高，输血风险逐步降低，但尚无法杜绝，其主要风险因素包括：（1）血液病原体因素（2）血液免疫因素■受现有医学技术条件局限，无法克服的“窗口期”造成感染问题■病毒-HIV、肝炎（HCV）■未列入常规检测范围-CMV和未知病毒■其它-梅毒螺旋体、疟原虫、弓形虫（1）血液病原体因素给病人带来的益处BenefitRisk给病人带来的风险输血传播病毒性疾病(Transfusion-transmitteddiseases)(HIV,HBV,HCV)同种免疫①②输血治疗具有两重性：■红细胞抗原抗体-急性、迟发性溶血■白细胞抗原抗体-非溶血发热■血小板抗原抗体-输注无效■其他免疫因素-过敏、急性肺损伤（2）血液免疫因素2.科学合理用血不尽如人意（1）输血认识误区■过去的教科书只教我们如何输血，很少教我们少输或不输血■总认为输血利大于弊，较少关心输血带来的危害，如传播病毒、降低免疫功能增加感染等■还有人认为手术患者出的是全血，就应该输全血，没有全血就用红细胞与等量血浆重建（2）血液成分的不正确应用以血浆应用为例，常见的不合理应用有如下几种情况：■用于扩容■与红细胞重组后使用■促进伤口愈合■用于提高机体免疫力■补充营养（3）过度用血或少量输血■有的医生担心医疗纠纷，宁肯多输不肯少输，尤其外伤，往往备血超过患者实际需要■手术时有输“安慰血、保险血和少量输血”情况3.血源形势不容乐观血源供应不足（季节性变为常态性）用血“偏型”现象造成供需矛盾或输血科（血库）计划、合理贮血做得不够如：危重症抢救未及时提供输血（福建连江县案例)(增城孕产妇案例)合理用血定义：世界卫生组织定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。二、怎样做到科学、合理用血？归纳为四个方面：1.临床输血的评估2.坚持科学合理输血原则3.严格掌握输血指证4.正确使用血液成分制品二、怎样做到科学、合理用血？决定给病人输血前应考虑的几个问题：(1)期望病人的临床情况获得什么样的改善？(2)是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？(3)是否还有其它替代输血的疗法，如静脉替代液和氧气？(4)该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？1.临床输血的评估（征询）(5)对该患来说通过血液制品传播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？(6)病人输血的好处是否超过了危害？(7)如果没有及时得到血液，是否还有其它措施供选择？最后，如果有疑问，请问自己下列问题：如果血液是为我自己或我的孩子所用，我会接受输血吗？2.坚持临床输血原则(1)能不输血，尽量不要输血(2)能少输的，不多输(3)大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理用血(缺什么，补什么)举例：外科输血(1)大量失血严重创伤、烧伤妇科(产后大出血）手术或其他原因3.严格掌握输血指证15%750心率增快脉压缩小15%~30%750~1500早期休克30%~40%1500~2000明显休克40%2000重度休克大量失血的定义4小时内,失血＞4单位急性失血机体的反应和症状取决于失血量和速度▓失血输血指证Hb70g/L估计失血量20%Hb≥100g/L10%可以不输Hb70-100g/L根据病情需要▓三项抢救措施恢复血容量止血输血▓输血指征血红蛋白低于100克/L，红细胞压积＜0.30作安全域值：Hb100克/L血浆总蛋白60克/L▓输血目的纠正术前贫血或低蛋白血症补充失血及纠正失血性休克减少渗血（如体外循环、肝移植）（2）围手术期▓围手术期患者是否需要输血？综合考虑：血红蛋白水平患者对贫血的耐受能力心肺功能、凝血功能手术大小、术中可能的失血量2000年10月1日卫生部颁布实行《临床输血技术规范》，严格规范了临床输血治疗，为科学合理用血提供了依据。4.正确使用血液成分制品（1）手术及创作输血指南浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白100g/L，可以不输。血红蛋白70g/L，应考虑输。血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数100×109/L，可以不输血小板计数50×109/L，应考虑输血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。新鲜冰冻血浆(FFP)①用于凝血因子缺乏的患者。②PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。③患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。④病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。（2）内科输血指南红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。血小板：血小板计数和临床血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：①血小板计数50×109/L一般不需输注②血小板计数在50-100×109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注③血小板计数50×109/L，应立即输血小板防止出血④预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。⑤CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(1011)×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI10者为输注有效新鲜冰冻血浆用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白质缺乏症及ⅫI缺乏病患者，严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。必须同时符合以下情况：边远地区3小时内不能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血挽救生命。■紧急ABO非同型血液输注■紧急Rh非同型血液输注（3）紧急非同型血液输注ABO血液选择原则：输注红细胞-O型可输注给AB、A、B受血者血浆或冷沉淀-AB型可输注给O、A、B受血者注意：若已经输入大量O型红细胞成分后，只有在停止输血2—3周后方可输入与患者同型的血液■紧急ABO非同型血液输注对于RH（D)阴性和其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或交叉配血相合性输血。A.在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注ABO同型、RhD阳性的血液成分。■紧急Rh非同型血液输注B.一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。C.但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应（如不孕）。病例摘要患者，男，51岁，因车祸伤8小时后入院，确诊为右胫腓骨开放性骨折，入院时患者面色苍白，重度贫血貌，处于半昏迷状态，需急诊手术。术前检查：脉搏132次/分ABO血型O型，RhD（-）Hb77g/LHct0.22手术备血原则？临床输血病例分析病例摘要手术中输注O型RhD（+）血浆600ml，O型RhD（-）红细胞悬液4U，术后复查Hb55g/LHct0.17，再次输入O型RhD（-）红细胞悬液5U，由于手术部位大量渗血，需要再次手术，预计需要输血3000ml，但此时无RhD（-）血液供应，应如何处理？分析第一次手术备血：O型RhD（+）血浆（属配合性输血），O型RhD（-）红细胞悬液（同型输血）再次手术备血：因无RhD（-）血液供应，情况紧急，符合紧急输注非同型血液原则，输O型（ABO同型）RhD（+）红细胞悬液■输血速度和输血时限：输血过程应先慢后快原则，根据病情和年龄调整输注速度，如血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀尽快输注（4）血液输注应注意的问题■血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血。血液加温应在专用血液加温器需要加温的情况为：大量快速输血成人大于50mL（kg•h）儿童大于15mL（kg•h）婴儿换血患者体内有强冷凝集素1.临床医师责任和管理要求2.输血科责任与管理要求三、临床医师和输血科在合理用血中的职责和作用（1）输血申请与预约■申请单填写要求：受血者信息血成分信息申请签名■血液成分预约：一般成分特殊成分时限要求1.临床医师责任和管理要求《医疗机构临床用血管理办法》12条：经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。如受现有医学技术条件局限，无法克服的“窗口期”造成感染问题的告知。（2）履行告知义务（3）熟悉血液及血液成分的规格、性质、适应症、使用剂量和方法名称容量单位浓缩RBC120ml1U全血200ml1U血浆100/200mlml机采血小板150-200ml1U/1治疗量手工分血小板20-30ml2U/400ml全血冷沉淀20-30ml1U/200ml全血白细胞150-200ml1U/袋如：血液成分单位的概念各种血液成分的保存温度是不相同的品种1单位体积保存温度有效期红细胞100ml4℃35天冷沉淀20-30ml-30℃1年血小板150ml22℃5天白细胞150ml22℃1天新鲜冰冻血浆100ml-30℃1年普通冰冻血浆100ml-30℃5年血液成分保存要求如：手术及创伤输血■恢复患者血容量■纠正贫血或低蛋白血症■纠正术前存在的凝血异常或因失血引起的止血障碍（4）临床输血申请要科学、合理，严格掌握输血指征。如：新鲜冰冻血浆使用■用于凝血因子缺乏的患者■PT或APTT正常1.5倍,创面弥漫渗血■患者急性大出血输入大量库存红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)■HbHctPlt■凝血四项■ALTPro■HIV、HCV、HBV、梅毒等抗体检测（5）完成患者输血前相关指标检查■输血后对疗效做出评价，并记入病历评价与记录内容：检验指标变化症状体征改善情况输血指征与依据输注成分、输注量输血反应情况（6）疗效评估（1）血源与库存管理■根据医院用血情况制定储血计划■保持与血液供应部门和临床用血科室密切沟通，了解血液供应信息和临床用需求保证用血及时性2.输血科责任与管理要求■严格输血前检验，提供相合血液■严格取发双方查对（血液质量、配血结果、受血者与献血者信息、申请品种与用量等）■确认签名：取发双方在发血记录单签名■提醒注意：血液发出不能退回、应在30分钟内输用（2）血液检测与发放管理关键环节管理措施制度监督本医院临床用血制度如取血、审批、急诊输用血要求等输血指征科学合理用血、输血会诊输血反应输血反应监测质量考评输血科、临床科输血质量考评(3)输血监督指导医院临床科室输血质量考评细则医院输血科工作质量考评细则附件三-输血质量考评细则(修订).doc■质量考评■转变观念，积极