ICU疑难病例讨论-(1)

10月份大科内疑难病例讨论贴近病人优质护理重症医学科2016-10目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习病史简介患者朱*林，男性，73岁，江苏昆山人，于2016-10-0910:30由综合外科转入,住院号：主诉：因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。现病史：患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做B超示“胆囊结石伴胆囊炎”，当时予以住院补液对症处理后好转。10-0610：00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地巴城医院住院抗感染等治疗。10-0822：00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至友谊医院。10-0910：30患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入重症医学科。病史简介诊断：急性肾衰竭呼吸衰竭心功能不全胆囊结石伴急性胆囊炎间质性肺病高血压病既往史：患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半年余前口服“泼尼松”片；有“心功能不全”病史数年，具体不详；有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静脉曲张病史”30余年。家族史：否认家族性遗传性疾病史目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习10-08第一天神志清楚，T:36.2℃,P：107次/min，R：28次/min，BP：102/60mmHg，SpO2:90%,血常规：WBC11.8*109NE百分比90.5%肝肾电：谷草73U/L总胆红素54ummol/L,白蛋白32g/L肌酐427umol/L尿素氮:21.8mmol/LBNP：2320pg/ml综合外科绝对卧床，半卧位,鼻塞吸氧3L/min，腹平软，右上腹压痛伴反跳痛22:0010-09第二天08:00鼻塞吸氧4L/min,双下肢轻度水肿转ICU神志清楚，T:36.0℃,P：116次/minR：25次/minBP：103/72mmHg，SpO2:95%,血常规：WBC11.35*109NE百分比87.6%肝肾电：谷草61U/L总胆红素40ummol/L,白蛋白30.2g/L尿酸607umol/L肌酐498umol/L尿素氮:19.7mmol/L22:35鼻塞吸氧4L/min，曲马多100mg肌注05：35右上腹疼痛未缓解，疼痛评分5分654-2针10mg肌注面罩吸氧6L/minSpO2:93%09：2006：00统计尿量30ml10：00心电图示：窦性心动过速、偶发室上性早搏，T波异常上腹部CT示：脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气明显。疼痛评分5分SpO2:89%右上腹压痛疼痛评分2分右上腹仍压痛脉氧低SpO2:90%无尿，肌酐上升快10-09第一天ICU持续面罩吸氧8L/min，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。骶尾部透明贴应用11：00置胃管，胃肠减压床边CRRT治疗13:45镇静状态RASS评分0分T:35.5.0℃,P：93次/min，R：11次/min，BP：104/70mmHg，SpO2:99%血气分析：PH值7.21PaCO257mmHgPaO2169mmHgBE-5.1mmol/L16:1510:30神志清，持续面罩吸氧，T:35.0℃,P：108次/min，R：27次/min，BP：113/72mmHg，SpO2:93%血气分析：PH值7.36PaCO252mmHg16:00血常规：WBC14.5*109NE百分比85.5%肝肾电：谷草56U/L总胆红素：33ummol/L白蛋白：30.2g/L肌酐：481umol/L尿素氮:21.8mmol/L无尿骶尾部臀部大片湿疹，双侧臀部坐骨结节5*5cm皮肤发黑，双下肢皮肤大片色素沉着CT示：双侧基底节区多发小腔梗；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平面16:3021:55持续无尿中暂停右美托咪啶测CVP4cmH2O21:00CT检查置血滤置管置右锁骨下CVC置管BP：86/62mmHg右美托咪啶2ml/h镇静去甲肾上腺素1.45mg/h泵入心梗三项：肌红蛋白580ng/ml肌钙蛋白0.04ug/lBNP：1249pg/ml23:00~07：0020.5h超滤2658ml30ml/h尿量20.5h入量：3984ml出量：3018ml入超：966神志清，持续面罩吸氧，T:35.7℃,P：70次/min，R：12次/min，BP：132/72mmHg，SpO2:99%血气分析：PH值7.23PaCO266mmHgPaO250mmHgBE0mmol/L心电图示：窦性心动过速，T波改变PaO285mmHgBE4.0mmol/L10-10第二天ICU持续面罩吸氧8L/min，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。持续CRRT治疗中。10:20行气通便贴外用08:00抬高床头雾化吸入减慢补液02:15神志清楚，T:36.0℃,P：66次/min，R：14次/min，BP：139/79mmHg，SpO2:98%,20：00自觉胸闷不适稍有气喘结束CRRT治疗血气分析：PH值7.27PaCO277mmHgPaO242mmHgBE8.5mmol/L烦躁主诉胸闷不适02:45右美托咪啶8ug/h镇静24h入量：5820ml出量：5318ml入超：502ml去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中血常规：WBC12.7*109NE百分比72.3%肝肾电：总胆红素16.1ummol/L白蛋白26g/L肌酐155umol/L(44~115)尿素氮7.0mmol/LD-二聚体：2.86mg/LICU胃复安10mg肌注14：23镇静状态，RASS0分T:36.1℃,SpO2:99%P：70~90，R：14-26次/min，SBP：110~160mmHg，11：1512：00肌酐：195umol/l降钙素原：30.93ng/ml白蛋白：26.5g/lWBC：9.6×10^9血糖6.8~10.8开塞露2支肛塞进食面条无特殊不适09:00无大便行气通便贴4贴外用肌酐225umonl/L10:30开始床边CRRT治疗23:00结束CRRT治疗10-11第三天改半流质08:00神志清，持续面罩吸氧8L/min10-12第四天去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中右美托咪啶8ug/h泵入24h入量：2858ml出量：2540ml入超：318ml24h入量：4607ml出量：4780ml出超：173ml镇静状态，RASS0分T:36.0℃,SpO2:99%P：70~90，R：14-35次/min，SBP：110~150mmHg，ICU08：3008:0010-14第六天开塞露1支肛塞；行气通便贴二张外用15:0015：25肌酐：39umol/l尿素氮：8.1mmol/L白蛋白：32.6g/lWBC：7.9×10^9右美镇静状态持续鼻塞吸氧5L/分10-13第五天镇静评分0分暂停右美托咪啶CT检查CT示：双侧基底节区多发小腔梗；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平面腹部膨隆腹胀16:0022:30解黄色软便200g曲马多10mg肌注暂禁食主诉腹胀腹痛去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中24h入量：2386ml出量：2540ml（尿量）出超：154ml24h入量：2337ml出量：1945ml入超：392ml23:00主诉腹痛缓解镇静状态，RASS0分T:36.0℃,SpO2:97%P：80~100，R：15-30次/min，SBP：110~150mmHg，神志清，面罩吸氧T:35.5℃,SpO2:99%P：70~90，R：16-26次/min，SBP：110~150mmHg，X胸片示：两肺间质性炎症伴纤维化；右侧肺门影增大；心影增大ICU14：3508:0010-16第八天主诉疼痛较前缓解20:0019：00肌酐：162umol/l尿素氮：13.8mmol/L白蛋白：37.4g/LWBC：15.8×10^9神志清持续面罩吸氧5L/分，大黄粉芒硝外敷肌酐：52umol/l尿素氮：4.1mmol/L白蛋白：29.2g/lWBC：18.3×10^9血糖：5.8~8.6mmol/L10-15第七天疼痛评分4分重新置管行CRRT08:4010:20结束CRRT治疗开始CRRT治疗去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中24h入量：6660ml出量：4307ml入超：2353ml24h入量：7273ml出量：9278ml出超：2005ml主诉右下腹疼痛疼痛评分6分曲马多10mg肌注疼痛评分2分T:35.5℃,SpO2:99%P：70~95，R：16-26次/min，SBP：110~150mmHg，神志清，面罩吸氧T:36.0℃,SpO2:99%P：80~100，R：16-35次/min，SBP：110~150mmHg，白细胞计数10101010101010101014.512.79.610.547.91915.818.323.830510152025302016年10月9日2016年10月10日2016年10月11日2016年10月12日2016年10月13日2016年10月14日2016年10月15日2016年10月16日2016年10月17日系列1系列2中性粒细胞百分比（50-70%）70%70%70%70%70%70%70%70%70%85.50%72.30%82.50%73.40%79.60%73.80%70.70%84.20%81%50%60%70%80%90%100%2016年10月9日2016年10月10日2016年10月11日2016年10月12日2016年10月13日2016年10月14日2016年10月15日2016年10月16日2016年10月17日系列1系列2C-反应蛋白（0-0.8mg/dl）0.80.80.80.80.80.80.80.80.830.315.214.312.15.835.830246810121416182022242628303210月9日10月10日10月11日10月12日10月13日10月14日10月15日10月16日10月17日系列1系列2总胆红素（3-24umol/L）2424242424242424244016.117.84235.532.216.8192805101520253035404510月9日10月10日10月11日10月12日10月13日10月14日10月15日10月16日10月17日系列1系列2肌酐（40-106umol/l）106106106106106106106106106498155195225145162162524405010015020025030035040045050010月9日10月10日10月11日10月12日10月13日10月14日10月15日10月16日10月17日系列1系列2尿素氮（3.2-7.1mmol/L）77777777721.8710.815.68.11113.84.12.1051015202510月9日10月10日10月11日10月12日10月13日10月14日10月15日10月16日10月17日系列1系列23984582028584607238623376660727330185318254047802540194543079278360250025402430254017451175126001000200030004000500060007000800090001000010月9日10月10日10月11日10月12日10月13日10月14日10月15日10月16日24小时出入量情况入量出量尿量目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习护理问题•P1：感染•P2：腹胀•P3：清理呼吸道低