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抗菌药物的临床合理使用合理使用抗菌药的目的•提高感染的抗菌治疗水平•保障患者用药安全•减少细菌耐药性•降低医药费用抗菌药物合理使用的必要性•使用广泛•获得容易•耐药严重使用广泛耐药严重全球每年消耗的抗菌药物总量中90%被用在食用动物身上，且其中90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料添加剂来使用。临床上“广谱、长程、大量、高档”的抗菌药物使用习惯，任意采用抗菌药物治疗轻微感染、病毒性感染，以及农业、畜牧业使用抗菌药物作为促生长剂（如国内每年有数百吨喹诺酮类被用于畜牧业），这些都是对有限的抗菌药物资源的一种低效浪费。作为肆意挥霍的代价，己使未来许多患者因耐药性问题而死于细菌性感染。合理用药的三项任务合理选用：抗菌药类别和品种的选择合理使用：抗菌药给药方案的选择合理联用：抗菌药联合方案的选择《抗菌药物临床应用指导原则》2004年8月19日发布《指导原则》共分四部分：1.抗菌药物临床应用的基本原则2.抗菌药物临床应用的管理3.各类抗菌药物的适应证和注意事项4.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第一部分抗菌药物临床应用的基本原则•抗菌药物治疗性应用的基本原则•抗菌药物预防性应用的基本原则•抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物•危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病结合当地细菌耐药状况•获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案一、抗菌药物治疗性应用的基本原则按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订一、抗菌药物治疗性应用的基本原则制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少必须强调综合治疗的重要性二、抗菌药物预防性应用的基本原则内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者外科手术预防用药•《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》•目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染•基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。围手术期预防用药•大系列的临床验证证实:•术前（2～24小时）给药，其手术感染率为3.8％•术后（3～24小时）、术中（开始手术0～3小时）给药的手术感染率分别为3.3％和1.4％•而术前2小时内给药的感染率仅为0.6％•反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范严格控制氟喹诺酮类临床应用•进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量•经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物•应严格控制作为外科围手术期预防用药•对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题预防使用抗菌药的手术野分类清洁手术(Ⅰ类切口)清洁-污染手术(Ⅱ类切口)污染手术(Ⅲ类切口)手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。药物的选择：预防术后切口感染针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身性感染依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物）给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(＞1500m1)，可于手术中追加。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。•术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发（2011）56号按照卫生部《通知》要求，重点控制指标如下：(一)三级医院抗菌药物品种不超过50种，二级医院抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。(二)医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。(三)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。(四)住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。(五)接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。(六)每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。控制指标瓮安县人民医院2011年门诊处方抗菌药物使用率月份1-23-56-78-91011处方使用率（%）39.838.5635.48395045.73瓮安县人民医院门诊处方抗菌药物使用率统计表（11月份10-12号）医师抽查处方数（张）抗菌药物处方数(张)抗菌药物处方比例占（%）游兰英503570张汝凤281967杨寿昌352262刘加荣15960焦艳321959梅安辉321753付家玲502448刘帅502346赵艳华502346闵国峰502346宋旭502244余博萌14321安力50816兰永席45511合计55125245.73三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征须调整给药方案选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度调整给药剂量及方法三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用：主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，如红霉素等大环内酯类药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，导致毒性反应的发生，应避免使用，如氯霉素、利福平等药物经肝、肾两途径清除，药物本身的毒性不大。严重肝病患者需减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则老年患者抗菌药物的应用：老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/3～1/2，如β内酰胺类老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如β内酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用，有明确应用指征时，应给药方案个体化三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则新生儿患者抗菌药物的应用：新生儿期肝、肾均未发育成熟，避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素等新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物如四环素类、喹诺酮类新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的β内酰胺类药物需减量应用新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则小儿患者应用抗菌药物时应注意：氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用万古霉素、去甲万古霉素有肾、耳毒性，有明确指征时方可选用四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则妊娠期患者抗菌药物的应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳第二部分抗菌药物临床应用的管理•药物分级管理与使用：分为三级•病原微生物检测：作为临床医师正确选用抗菌药物的依据•管理与督查：根据《指导原则》制定“实施细则”，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系一、抗菌药物分级非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及