急性阑尾炎案例分析

一例急性阑尾炎患者的病例讨论门诊药房王丹基本病史患者，女，26岁，身高160cm，体重46kg因“转移性右下腹痛7小时”于2018年1月6日由我院收入住院。患者于7小时前无明显诱因出现上腹阵发性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡样物。数小时后转移且固定于右下腹，持续性胀痛，伴发热，最高达37.8℃。无血便、黑便、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，急诊至东方医院门诊就诊，腹部彩超该提示阑尾炎改变，患者腹痛无明显缓解，为进一步诊治，以“急性阑尾炎”收住院。患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重无明显变化。基本病史湖北武汉市人，久居于本地，无既往史，无既往用药史无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无饮酒史，家族中无遗传病、传染病、特殊疾病史。无过敏史，无药物不良反应及处置史。辅助检查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。基本病史临床诊断：急性阑尾炎治疗经过•第1日（2018.1.6）•症状体征：患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重无明显变化。血常规提示：白细胞:21.20×109/L↑，中性粒细胞百分比91.20%↑。入院后体格检查：腹部外形正常腹软，上腹压痛，右下腹压痛及反跳痛，该患者有上腹痛症状，入院后查体有右下腹（麦氏点）压痛及反跳痛，伴恶心、呕吐症状。入院当天20:15至22:00行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松懈术，探查肝脾胃结肠及盆腔未见异常，大网膜包裹右下腹，分离粘连网膜，阑尾位于盲肠侧位，大小约5*1.2cm，表面附着脓苔，肿胀充血，近根部穿孔，粪水溢出，临近盲肠探及约0.8*0.8cm肠壁颜色变深，未及穿孔，分段结肠结扎离断阑尾系膜至根部，大量盐水冲洗腹壁至清洁。术中失血少许，补液1000ml，术后切除标本常规送病检。•辅助检查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。•治疗经过：•术前（1月6日）：头孢他啶针3.0g/瓶1瓶ivgtt50滴/分（14:52执行）奥硝唑氯化钠注射液250ml：0.5g1袋ivgtt50滴/分（14:52执行）平衡液500ml1瓶ivgtt50滴/分•术后（1月6日）：头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100mlivgtt50滴/分qd（22:15执行）奥硝唑氯化钠注射液250ml：0.5g1袋ivgtt50滴/分Qd（22:13执行）平衡液500ml1瓶ivgtt50滴/分QdKCL10ml+5%GS500mlivgtt50滴/分Qd治疗经过•第2日（2018.1.7）•症状体征：术后第一天，患者精神状态可，诉切口疼痛，无恶心呕吐，无发热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml，盆腔引流管引流出淡黄色液体约50ml，引流管通畅，患者目前生命体征平稳，停心电监护、吸氧、拔出导尿管，继续给予抗炎、止痛、补液等对症支持治疗，拟今日复查血常规，留引流液送检。密切观察病情变化。•辅助检查：患者今日血常规检验回报提示：白细胞17.9×109/L、中性粒细胞百分比94.70%、C反应蛋白140.95mg/L。•治疗经过：1.长期头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100mlivgtt50滴/分Q12h2.长期奥硝唑氯化钠注射液250ml：0.5g*2袋ivgtt50滴/分Qd3.长期平衡液500ml1瓶ivgtt50滴/分Qd4.长期KCL10ml+5%GS500mlivgtt50滴/分Qd5.长期氟比洛芬酯注射液50mg：5ml2支ivgtt50滴/分Qd治疗经过•第3日（2018.1.8）•症状体征：•术后第二天，患者精神状态可，诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐，无发热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml，盆腔引流管引流出淡黄色液体约30ml，今日将引流液送检。引流管通畅，患者生命体征平稳，继续给予抗炎、止痛等对症支持治疗，嘱患者积极下床活动，防止静脉血栓及促进胃肠道恢复，密切观察病情变化。•辅助检查：今日引流液培养结果示：未见细菌生长。•治疗经过：1.停用平衡液500ml1瓶ivgtt50滴/分Qd2.停用KCL10ml+5%GS500mlivgtt50滴/分Qd3.长期头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100mlivgtt50滴/分Q12h4.长期奥硝唑氯化钠注射液250ml：0.5g*2袋ivgtt50滴/分Qd5.停用氟比洛芬酯注射液50mg：5ml2支ivgtt50滴/分Qd治疗经过•第4日（2018.1.9）•症状体征：术后第三天，患者精神状态可，诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐，无发热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管未引流出液体，盆腔引流管引流出淡黄色液体约20ml，引流管通畅，患者目前生命体征平稳，治疗基本同前，嘱患者积极下床活动，防止静脉血栓及促进胃肠道恢复。密切观察病情变化。•辅助检查：患者今日血常规检验回报提示：白细胞7.74×109/L、中性粒细胞百分比74.48%、C反应蛋白167.43mg/L。患者今日电解质六项结果示：K：3.3mmol/L↓；Na：136.9mmol/L↓。治疗经过•第6日（2018.1.11）•症状体征：患者精神状态可，诉例假提前，并诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐、无发热等不适，有排气，未排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管未引流出液体，盆腔引流管引流出淡黄色液体约5ml，引流管通畅。腹部彩超示：右下腹异常回声，腹腔未见积液，建议复查。患者目前生命体征平稳，腹腔彩超未见明显积液，予以拔出盲肠旁引流管，盆腔引流管予以退管处理。余治疗基本同前，密切观察病情变化。•辅助检查：病检提示：急性单纯性阑尾炎。患者今日血常规检验回报提示：白细胞6.72×109/L、中性粒细胞百分比56.02%、C反应蛋白62.06mg/L。•治疗经过：1.长期头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100mlivgtt50滴/分Q12h2.长期奥硝唑氯化钠注射液250ml：0.5g*2袋ivgtt50滴/分Qd治疗经过•第7日（2018.1.12）•治疗经过：1.停用头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100mlivgtt50滴/分Q12h2.停用奥硝唑氯化钠注射液250ml：0.5g*2袋ivgtt50滴/分Qd治疗经过•第8日（2018.1.13）•症状体征：患者精神状态可，未诉腹部不适，饮食、睡眠可，二便正常，查体：神志清，心肺未及明显异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可，切口敷料干燥，患者术后恢复可，饮食后无恶心呕吐，无发热、腹痛等不适，切口愈合可，可予以办理出院。已向患者及家属交代出院后注意事项：1、休息半月，清淡饮食；2、保持切口干燥，定期换药拆线；3、定期复查腹部彩超、建议三月后行肠镜检查；4、定期普外科门诊复诊，不适时随诊。药物治疗小结表91.294.774.4856.02140.95167.4362.0605010015020002550751001246CNEUT(%)CRP(mg/L)WBC(*109/L)21.217.97.746.72头孢他啶奥硝唑氯化钠平衡液氯化钾氟比洛芬酯3.0g,Q12h1.0g,Qd500ml,Qd10ml,Qd10ml,Qd