中国结算上海分公司发行人登记部业务申请表格

第1页共39页中国结算上海分公司发行人登记部业务申请表格目录1.证券登记表.......................................................32.证券变更登记表...................................................53.委托代理债券兑付、兑息确认表.....................................74.送股（转增股本）登记申请表.......................................95.委托发放现金红利申请表..........................................106.证券登记表......................................................117.红利退款申请表..................................................138.证券发行人查询申请书............................................149.证券登记申请表..................................................1710.非上市外资股上市流通股权登记申请表..............................1911.上海B股现金红利查询补领表......................................2012.授权委托书......................................................2113.委托发放现金红利申请表..........................................2214.送股（转增股本）登记申请表......................................2415.委托代理权证行权申请表..........................................2516.股权分置改革支付股份对价登记申请表..............................2617.股权分置改革支付现金对价申请表..................................2718.委托代理可转债券兑付、兑息确认表................................2819.委托代理债券赎回申请表..........................................29第2页共39页20.股权分置改革涉及的原非流通股东持股变更登记申请表................3021.未确权股份暂不登记申请..........................................3122.关于协助办理股份质押登记、司法冻结的申请和承诺..................3223.发起人股东申报表................................................3724.可转债回售申请表................................................3825.关于回售专用账户的说明..........................................39中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-01第3页共39页证券登记表（未登记股份上市公司专用）中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：根据《中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则》及贵我双方已签订的《证券登记及服务协议》，本公司法定代表人授权本公司至贵公司办理证券登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料（详见附件）办理证券登记。本公司证券总数有证券数量因原因暂无法办理登记手续,本公司将在上述暂未登记证券持有人提出申请后，按贵公司要求申请办理相应证券的登记手续。本公司保证所提供的登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。证券代码：证券简称：证券类别证券数量其中申请登记证券数量数据送达方式及文件名合计备注数量单位：股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”附件：1、4、2、5、3、6、发行人或托管机构（盖章）：法定代表人或授权代表人（签章）：联系电话/传真：年月日（以下由登记公司填写）接单人：复核人：年月日中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-01第4页共39页（变更登记表反面）发行人承诺1、本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任；2、申报登记的证券（不存在/存在）冻结和质押的情况；3、我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容，要求贵公司将余股登记在主承销商名下，并承诺承担因此引起的一切法律责任；4、本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不一致的情况，以本证券登记表内容为准；5、本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。授权代表签字：公司盖章：年月日中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-02第5页共39页证券变更登记表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：根据《中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则》及贵我双方已签订的《证券登记及服务协议》，本公司法定代表人授权本公司至贵公司办理证券变更登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料（详见附件）办理证券变更登记。本公司保证所提供的证券变更登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因证券变更登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。证券代码：证券简称：证券类别变更前数量变更数量变更后数量数据送达方式及文件名合计备注数量单位：股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”附件：1、4、2、5、3、6、发行人或托管机构（盖章）：法定代表人或授权代表人（签章）：联系电话/传真：年月日（以下由登记公司填写）接单人：复核人：年月日中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-02第6页共39页（变更登记表反面）发行人承诺1、本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任；2、申报登记的证券（不存在/存在）冻结和质押的情况；3、我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容，要求贵公司将余股登记在主承销商名下，并承诺承担因此引起的一切法律责任；4、本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不一致的情况，以本证券登记表内容为准；5、本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。授权代表签字：公司盖章：年月日中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-04第7页共39页委托代理债券兑付、兑息确认表（即委托代理债券兑付、兑息申请表）中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：我公司特委托贵公司按债权登记日登记在册的债券数量全权代理我公司发放以下债券年度兑付（兑息）款.现就本次债券兑付（兑息）方案确认如下：债券全称债券代码债券种类每百元兑付（兑息）金额（元）（含税）代发债券数量（面值元）兑付（兑息）金额(元)手续费金额(元)小计(金额)(元)债权登记日月日兑付（兑息）日月日备注20**年**月**日在********刊登兑付/兑息公告注：本申请表必须为打印稿，不得手写改动。申请人声明：1、我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放债券兑付（兑息）款无法实施而引起的一切法律责任，均由我公司承担。2、我公司保证在债券兑付兑息日前的第二个交易日的16：00时前将兑付兑息款及手续费划到贵公司银行帐户。申请人：（公章）经办人(签字)：申请日期：电话：传真：地址：邮编：以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写：经办人：复核：中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-04第8页共39页中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-05第9页共39页送股（转增股本）登记申请表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：根据公司股东大会决议，特委托贵公司全权代理实施本公司的送股及转增股本方案，现将有关事项申请如下：公司全称AA股代码A股简称股股权登记日公告日BB股代码B股简称股股权登记日最后交易日每股送股比例每股转增比例每股送转比例（合计）单位：股变动前变动数变动后发起人国家股发起人国有法人股发起人境内法人股发起人境外法人股发起人自然人股非发起人国家股非发起人国有法人股非发起人境内法人股非发起人境外法人股职工股配售（）其它非流通股份小计普通股（A股）特种股（B股）流通股份小计股份合计备注：注：1.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理送股和转增股比例至每股小数点后六位以内；2.送股和转增股的股本数以中国证券登记结算有限责任公司上海分公司登记数为准；3.本申请表必须为打印稿，不得手写改动。申请人声明：我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次送股、转增股本方案无法实施而引起的一切法律责任，均由我公司承担。申请人：_____________________股份有限公司（盖章）经办人(签字)：申请日期：电话：传真：邮编：地址：以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写经办人：复核人：日期：中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-06第10页共39页委托发放现金红利申请表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：根据公司股东大会（持有人大会）决议，特委托贵公司全权代理发放本公司派发的以下现金红利，现将有关事项申请如下：公司全称A股代码A股简称A股权登记日除息日股发放日公告日个人所得税缴纳地（上海或异地)每股红利(税前)元每股红利(税后)元B股代码B股简称B股权登记日除息日股最后交易日发放日B股每股红利(税前)美元B股每股红利(税后)美元派发年份派发（年度\中期）项目种类代发股数(股)A股流通股B股流通股职工股国有股合计备注注：1.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理A股或基金现金红利发放至每股（份）小数点后五位以内。2.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理B股现金红利发放至每股小数点后六位以内。3.本申请表必须为打印稿，不得手写改动。申请人声明：我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放现金红利无法实施而引起的一切法律责任，均由我公司承担。申请人：_____________________股份有限公司（盖章）经办人(签字)：申请日期：电话：传真：地址：邮编：中国证券登记结算有限责任公司上海分公司经办人：复核人：中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-07第11页共39页证券登记表中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：根据《中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则》及贵我双方已签订的《证券登记及服务协议》，本公司法定代表人授权本公司至贵公司办理证券登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料（详见附件）办理证券登记。本公司在此次登记中将持有人不明的证券共户，登记在名称为，证券账号为的证券账户中。本公司保证所提供的登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。证券代码：证券简称：证券类别证券数量数据送达方