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脑血管病介入诊断治疗近年来，颅脑损伤已成为发达国家青少年伤病致死的首要原因。随着我国经济和交通的迅速发展，我国颅脑外伤发生率也呈直线上升趋势。颅脑损伤特别是重型颅脑损伤（severetraumaticbraininjury,sTBI）的致残率和致死率很高，在所有类型的创伤重，TBI是导致死亡和终身残疾的最主要原因。颅脑外伤后继发脑损伤尤其是顽固性颅内高压是导致患者死亡的首要原因。尽管许多治疗手段如脱水治疗、亚低温、过度换气、神经营养、冬眠疗法等取得了进展，但其效果仍不尽如人意。减压性开颅手术（decompressivecraniectomy）是解决颅脑损伤后、药物无法控制的顽固性颅内高压有效的手段。这种方法取得了一定的疗效，挽救了大量患者的生命。通过开颅去骨瓣结合硬脑膜敞开或减张缝合，可以扩大颅内腔容积，达到缓解颅内高压的目的。同时可以使脑组织向减压窗方向适当膨出，可减轻脑移位对重要结构的压迫，尤其是脑干和下丘脑，使脑功能得以保护。但是，在临床实践中，神经外科医生常常遇到术中急性脑膨出的危象，死亡率极高，尤其是那些弥漫性半球脑肿胀合并硬膜下薄层血肿的患者。甚至有个别学者认为对于严重的外伤性脑肿胀的患者，因术中常出现难以控制的脑膨出，手术治疗的价值不大甚至有害。脑卒中预后•30-35%的死亡率•35-40%的残疾•1/3死亡、1/3残疾、1/3康复FrequencyofStrokebyType•缺血性卒中:84%–血栓形成:53%–栓塞:31%•出血性卒中:16%–脑内:10%–蛛网膜下腔:6%解剖及影像学局部神经功能损害表现正常脑组织结构中枢神经系统（CNS）大脑小脑中脑脑桥延髓脊髓解剖及影像学解剖及影像学解剖及影像学颈外动脉及分支基底动脉椎动脉颈总动脉颈内动脉颈外动脉颈内动脉的分段颈内动脉的扭曲颈内动脉及主要分支颈内动脉及主要分支颈内动脉及主要分支脑皮层的动静脉椎动脉走行椎动脉及主要分支椎动脉及主要分支椎动脉及主要分支椎动脉及主要分支CircleofWillisCircleofWillis缩写（动脉供血）•CCA：颈总动脉commoncarotid•ICA：颈内动脉internalcarotid•ECA：颈外动脉externalcarotid•MCA：大脑中动脉middlecerebral•ACA：大脑前动脉anteriorcerebral•AComA：前交通动脉anteriorcommunicating•PComA：后交通动脉posteriorcommunicating缩写（动脉供血）•PCA：大脑后动脉posteriorcerebral•BA：基底动脉basilar•VA：椎动脉vertebral•SCA：小脑上动脉superiorcerebellar•AICA：小脑下前动脉antero-inferiorcerebellar•PICA：小脑下后动脉postero-inferiorcerebellar数字减影原始图像数字减影后的图像路径图－roadmap透视技术•投影：projection•前后–AP•侧面–LAT•斜角RAO.LAO•左右–R或L前/后侧面透视技术透视技术解剖静脉回流•硬脑膜窦–矢状窦–横窦–乙状窦解剖静脉回流•硬脑膜窦–矢状窦–横窦–乙状窦–颈静脉球–颈静脉解剖静脉回流•硬脑膜窦–矢状窦–横窦–乙状窦–颈静脉球–颈静脉介入神经放射术设备设备设备设备•双C臂DSA，biplane设备设备设备设备设备神经介入常用药物•肝素•鱼精蛋白•尿激酶•rt-PA•抗血小板聚集药物肝素•全身肝素化：–首次剂量的毫克数是患者体重公斤数的2/3–例如：体重60kg患者的首次剂量为40mg–以后每隔1小时给肝素10mg–全身肝素化的标准是ACT=250-300秒•肝素的半衰期是1小时•用鱼精蛋白可中和肝素神经介入治疗主要疾病•出血性–动脉瘤–血管畸形（AVM）–硬膜动静脉瘘（DAVF）–颈动脉海绵窦瘘(CCF)•缺血性–动脉狭窄–急性溶栓颅内动脉瘤•动脉瘤破裂出血的发病率为8~10例/年/10万人口•大宗尸检报告结果统计，颅内动脉瘤的发现率为0.2～7.9%二、病因及分类囊状动脉瘤动脉瘤破裂颅内动脉瘤–大小•大小–小型：10mm–大型：10-25mm–巨型：25mm•颈部大小–颈部较窄–颈部较宽顶部与颈部比率宽颈：4mm或dome/neckratio2分类•先天性•动脉硬化性•感染性•外伤性•囊状Saccular•梭形Fusiform•假性Pseudo-•夹层Dissecting•多发Multiple四、临床表现ClinicalManifestations•SAH的临床表现–突发剧烈头痛，恶心呕吐–意识障碍–脑膜刺激征(meningealirritationsyndrome)•其它临床表现–头痛(warningleak)–占位表现（动眼神经麻痹）五、诊断•CaseHistory•PhysicalExamination•AssistantExaminations–Lumberpuncture–CT,CTA–MRI,MRA–CerebralAngiography(DSA)DSAMRIDSA3D-DSA颅内主要动脉颅内动脉瘤的分布颅内动脉瘤的分布颅内动脉瘤的分布后循环动脉瘤动脉瘤的自然病史•首次破裂出血死亡率30~40%•初次出血后24h内再出血的概率是4.1%•初次出血后2W时再出血的概率约20%•6个月后每年的出血率约3～4%•再次出血死亡率50%以上SAHCT片AneurysmCTA3D-DSA3D-DSA治疗•SAH患者都应尽早进行脑血管造影•破裂动脉瘤患者争取及早治疗•防止再出血及脑血管痉挛是关键–Rebleeding,cerebralvasospasm•手术夹闭及介入治疗动脉瘤手术夹闭动脉瘤手术夹闭动脉瘤手术夹闭开颅夹闭手术的优缺点•优点：–解剖治愈，长期疗效好！！！–复杂动脉瘤进行处理–可以引流脑池中的血块，减少vasospasm•缺点：–创伤大–死亡率、致残率–危重患者难以手术–某些部位的手术难度高GDCGugleilmiDetachableCoil动脉瘤栓塞材料•鞘（长短鞘，5F-8F,指内径）•导引导管（5F-8F，指外径）•微导管（注意长度、外径、内径、是否有编织、头端塑形）•微导丝（0.018/0.014/0.010)•弹簧圈，球囊、支架等A是否能在B中通过•注意A的外径（包括远端及近端），B的内径•导引导管外径约减去1-1.5F大概是内径•1F=0.33mm•1mm=3F•1inch=25.4mm解剖及影像学解剖及影像学颈内动脉及主要分支动脉瘤弹簧圈栓塞动脉瘤GDC栓塞示意动脉瘤GDC栓塞示意弹簧圈的选择•第一个弹簧圈–多选择3D–圆形动脉瘤－弹簧圈直径略大于AN最大径–不规则形－根据情况选择•后续弹簧圈－根据感觉及造影•最后弹簧圈–小、短、软ISAT:clippingVsCoiling结果：血管内治疗（n=801）手术治疗（n=793）死亡或1年时mRS分为3-623.7%30.6%GDCCoilsForAneurysmTreatment3DShapeSR2DiameterSoftStandardUltra-SoftTriSpan*三维填塞型三维网篮型二维填塞型TRUFILLDCS的类型更柔软更坚硬填塞体积二维形状柔软度ComplexBasket三维网篮型向心性填塞大动脉瘤(大于10mm)提供良好的支撑HelicalFill二维填塞型小动脉瘤(小于4mm)第一个铂金圈最柔软的铂金圈直径范围广ComplexFill三维填塞型向心性填塞第一个铂金圈或填塞较小动脉瘤(最大12mm)DCS铂金圈类型铂金圈常用规格TRUFILL®DCS特点柔软、贴壁性好向心性填塞独特的水解脱方式释放精确安全(4mm)0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.010.0GDC18Soft4x10GDC10Std4x10GDC10Soft4x10GDC10Soft2DSR4x8GDC10US4x8TRUFILLDCS4x10HFGDC-103D4x8TRUFILLDCS4x10CFLoad@2mm(grams)Source:CordisReport635RP062(n=5)动脉瘤壁的压力比较(4mm)00.511.522.53GDC18Soft4x10GDC10Std4x10GDC-103D4x8TRUFILLDCSHF4x10TRUFILLDCSCF4x10Force(grams)Source:CordisReport635RP061(n=5)–在贴壁填塞动脉瘤的同时为后续铂金圈留下内部的开放空间向心性填塞享有专利的铂金圈成型过程使任何一个铂金圈都保持中空%填塞率0.00950.0100.012动脉瘤大小(mm)520.0292618动脉瘤体积(cc)0.065422.532292025.036322227.539362530.043392732.547422935.050453137.554483440.0575236铂金圈初级OD(inches)TRUFILL®DCS二维填塞型vs.GDC103D弹簧圈同样的铂金圈长度，填塞更充分(+47%vs.GDC10Soft)同样的填塞率，需要的铂金圈更少铂金圈体积比较球囊辅助弹簧圈闭塞RemodelingtechniqueRemodelingtechnique支架StentStent+GDC95%Onyx不沾胶栓塞动脉瘤AJNR2004;25:39-51动脉瘤栓塞最主要并发症•缺血并发症9%–局部形成血栓，远端栓塞–弹簧圈突入载瘤动脉–弹簧圈压迫•出血并发症3-4%–导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤–导丝穿通远端细小血管–动脉瘤没有完全栓塞•器械并发症–解旋，拉丝，stretchFAQ•动脉瘤必须治疗吗？•能够用药物治疗？•动脉瘤治疗的时机？•动脉瘤栓塞后就痊愈了？•知情同意书？手术知情同意术•动脉瘤治疗方法有开颅手术夹闭及介入治疗•动脉瘤栓塞前破裂出血危及生命•麻醉意外导致生命危险•导管/导丝/支架等无法到位或弹簧圈无法填入动脉瘤内致手术失败•动脉瘤破裂出血危及生命或导致严重残疾•血栓栓塞并发症危及生命或导致严重残疾•导管、导丝、弹簧圈等材料断裂、留置体内•血管痉挛、高颅压等因素危及患者生命•动脉瘤栓塞后再出血、或动脉瘤复发•支架植入后血管狭窄•服用抗血小板聚集药物导丝出血或粒细胞减少等副作用动脉瘤栓塞治疗准备•微导管塑形用蒸汽壶•持续滴注用压力袋•血管鞘(6F-8F)•导引导管(6F-8F)•普通导丝及交换导丝•微导管•微导丝•弹簧圈•辅助球囊•支架•圈套器VALABC/WIN2005新型的弹簧圈•Matrix•hydrocoil•MicrusCerecyte（polymerloaded）•NeuroVasxAPEX•Nylonfiberedelectrolyticallydetachableplatinumcoil•Radioactivecoil颅内动脉瘤－MatrixMatrix-病理结果Matrix或其他生物修饰弹簧圈的问题•大型的动脉瘤•采用Matrix或Hydrogelcoil•急性动脉瘤周围反应：水肿、脑膜炎水凝胶弹簧圈hydrocoilHydrocoilNeuroVasxAPEX•通过钨丝导丝将聚乙烯圈填入动脉瘤•柔软度高，填塞率增加到50%•可在任意节段解脱•解脱前均可以撤出NylonfiberedelectrolyticallydetachableplatinumcoilNylonfiberedelectrolyticallydetachableplatinumcoilNylonfiberedelectrolyticallydetachableplatinumcoilNylonfiberedelectrolyticallydetachableplatinumcoil用于宽颈动脉瘤的自膨胀支架•Neuroform•Leo•EnterpriseExcellentflexibilityExcellentflexibilityE