医院感染控制质量考核评价标准

医院感染控制质量考核评价标准（标准分：100分）一、组织机构1.科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师、护士由科室选定人员担任。（人员变动，随时更新）。2.科室医院感染管理小组履行职责，有效开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。3.建立完善的科室院感管理文档；妥善保管医院相关部门发放的与院感相关的文件、资料。4.制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。5.年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估、总结。1.材料每缺一项扣1分。2.工作计划不合格扣1分。3.工作总结不合格扣1份。4.其他不合格每一项扣1分。二、教育培训1.积极参加院感科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。2.制定每季度科室全体人员分类教育培训计划，包括对象、内容、形式、时间安排。并具体落实、考核测评，有记录。1.培训计划不合格扣1分。2.培训与考核每缺1次扣1分。三、医院感染监测、报告与管理（一）医院感染病例监测、报告与管理1.医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。2.发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、迟报。（散在病例24h、暴发流行2h内报告）。3.医院感染病例登记表填写完整、及时。4.协助感染科调查感染源、感染途径、感染因素、易感人群等。5.采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。1．根据指标医院感染病例每多发生1例院内感染病例扣5分；每漏报1例院内感染病例扣3分；无菌手术部位感染每发生1例扣5分。2.其他一项不合格扣1分6.指标完成情况：医院感染发病率：≤8%；无菌手术切口感染率≤0.5%；医院感染漏报率≤20%。（二）环境卫生学监测1.重点科室（手术室、供应室、门诊清创室、妇科人流室、耳鼻喉门诊）每月监测一次，其他科室每月一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染暴发时视情况随时监测。2.掌握采集样本的方法，正确采集样本。3.监测结果汇报但粘贴保存。4.监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进：①空气：I类：≤4cfu/30min·直径9cm平皿；II类：≤4cfu/15min·直径9cm平皿；Ⅲ、Ⅳ类：≤4cfu/5min·直径9cm平皿。②物表表面菌落数数标准：（1）I、II类环境：≤5cfu/cm2;（2）Ⅲ、Ⅳ类：≤10cfu/cm2。③工作人员手：（1）外科手消毒后：≤5cfu/cm2;(2)卫生手消毒后：≤10cfu/cm2。④使用中的消毒剂：（1）使用中皮肤消毒剂：≤10cfu/ml;(2)使用中消毒剂：≤100cfu/ml；（3）灭菌剂：无菌生长⑤消毒灭菌合格率：100%。1.少1次扣3分。2.其他一项不合格扣1分。（三）消毒、灭菌效果监测1.使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天监测2次（更换、核查）；戊二醛每周1次，使用前随时监测。2.循环风紫外线空气消毒机：3.不得使用不合要求的化学消毒剂、灭菌剂。四、消毒隔离管理1.治疗室、换药室、抢救室等每日进行循环风消毒机消毒，记录规范。2.治疗室、治疗车、换药车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。3.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）。4.连续使用呼吸机时，湿化瓶用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换2次、消毒2次。1.实地查看，并查看记录，酌情扣分。2.一项不合格扣0.5-1分。5.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温表、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存。6.氧气湿化瓶必须每日更换，湿化液应用灭菌水或当日冷开水，吸氧管一人一用，长期使用每周更换一至两次。7.雾化管、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化管用后水槽及雾化罐干燥放置。8.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。9.晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。10拖布、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用。11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。五、无菌原则1.严格执行无菌原则与操作规程。2.无菌物品存放架或柜距地面高度≥25cm，离墙≥5cm，距天花板≥50cm，柜内洁净，物品摆放有序。2.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。3.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽、口罩。4.进行无菌操作应衣帽整齐、戴口罩、操作前后洗手、戴无菌手套。5.接触无菌物品前应洗手或卫生手消毒5.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24h内使用，在容器或包装外注明开启时间及开启人名。6.无菌持物钳及容器干燥使用，每4h更换一次，注明开启时间及开启人名。7.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2h，肌内注射溶酶、外用无菌药液开启24h内使用，注明开启时间。皮下注射的胰岛素开启后放冰箱内，有效期1个月，静脉注射用胰岛素开启后冰箱内，有效期24h。8.皮肤消毒剂使用一次性包装严格注明开启时间，瓶盖严密。60ml一次性包装络合碘、酒精使用中有效期7天，500ml一次性包装换药用络合碘、酒精原液使用中有效期4周。9.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。10.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。11.整箱的一次性无菌医疗用品存放在阴凉清洁干燥、通风良好的无菌物品库房；一次性无菌用品应去除外包装后进入无菌物品存放区，与重复灭菌使用的灭菌包分区、分架、分格放置。1.实地查看酌情扣分。2.一项不合格扣0.5-1分。12.使用灭菌物品时应检查灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装是否严密、清洁，发现包装破损、不洁、潮湿等一律禁止使用。13.凡使用各种医疗用具，一人一份，一用一消毒。13.胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。六、消毒隔离1.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。2.治疗室、换药室、抢救室等每日湿式清扫，并进行循环风消毒机消毒，记录规范。3.各消毒液浓度符合要求，按时监测并有记录。4.治疗室、治疗车、换药车配备速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。5.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。6.连续使用呼吸机时，湿化瓶用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换2次、消毒2次。7.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存。8.氧气湿化瓶必须每日更换，湿化液应用灭菌水或当日冷开水，吸氧管一人一用，长期使用每周更换一至两次。9.雾化管、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化机用后水槽及雾化罐应消毒后干燥放置。10.冰箱定时清洁，定时除霜，每天清点有无过期、污染物品，不得存放个人物品。11.晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污染。12.拖布、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用。13.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。14.病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒处理。15.每天清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清洗。1.实地查看酌情扣分。2.一项不合格扣0.5-1分。七、一次性无菌医疗用品使用管理及消毒药、械管理1.一次性无菌用品不得重复使用，存放符合要求，使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。2.消毒药械管理：使用中消毒、灭菌剂有效浓度监测，含氯消毒剂每日监测并记录；使用中的2%戊二醛监测每周不1.实地查看，一项不合格扣1分。2.查看记录，询问医务人员监测方法，一项不合格扣1分。少于一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。八、医院隔离1.医务人员不穿工作服进入食堂、会议室等。2.医务人员应掌握隔离规范、隔离标识。3.耐药菌感染患者隔离措施及落实情况。4.特殊感染及和传染病患者采取相应的隔离措施。5.免疫力低下的患者采取保护性隔离措施。