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医院质量与安全管理目标依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等2015年度工作目标，结合各委员会2015年度工作汇报，经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定，制定本目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量与安全意识，强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规范手卫生管理，提高依从性，加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院感染，降低院感发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安全；严格执行“三新”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理水平，不断提高患者满意度，提升医院社会效益。二、质量与安全管理指标1.法定传染病报告率100％2.医疗质量安全事件报告率≥90％3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％4.院内急会诊到位时间≤15分钟5.急诊留观时间≤48小时6.急救物品完好率100％7.合格病历率≥90％8.平均住院日≤12天9.择期手术患者术前平均住院日≤3天10.病床使用率85—93%11.病床周转次数≥19次／年12.基础护理合格率≥90％13.危重患者护理合格率≥90％14.医疗器械消毒灭菌合格率100％15.手术安全核查率100%16.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%17.临床路径入组率≥50%，入组后完成率≥70%18.入出院诊断符合率≥95％19.手术前后诊断符合率≥95％20.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％21.CT检查阳性率≥70％22.MRI检查阳性率≥70％23.大型X光机检查阳性率≥70％24.急危重症抢救成功率≥80％25.治愈好转率≥90％26.清洁手术切口甲级愈合率≥97％27.清洁手术切口感染率≤1.5％28.麻醉死亡率≤0.02％29.处方合格率≥95％30.医院感染现患率≤10％31.医院感染现患调查实查率≥96％32.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）33.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％36.药品收入占医疗总收入比例≤45％37.住院患者抗菌药物使用率不超过60%38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%39.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%41.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时42.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%44.《临床输血申请单》填写完整率100%45.签署《输血治疗同意书》100%46.输血前检查记录完整率100%47.血液内外包装验收合格率100%48.血液制品入炉、出库记录完整率100%49.供血者及受血者血型复检率100%50.血库冰箱温度记录完整率100%51血液有效期内使用率100%52.各种器材及试剂在有效期内使用率100%53.受血者身份确认正确率100%54.血标本符合要求100%55.血型定性试剂质检合格率100%56.血型正、反定型检查率100%57.血标本验收、交接、登记差错率为058.ABO及Rh（D）血型鉴定差错率为059.医护人员取血、验收、交接、登记差错率为060.输血记录完整率100%61.《输血不良反应回报单》返回率100%62.输血定期室内质控100%63.输血室间质评合格率100%64.洗手正确率85%65.洗手依从性95%66.I类切口感染率1.5%67.无菌物品灭菌合格率100%医疗质量管理委员会2015年6月27日