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医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日注：1.填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。医疗广告成品样件表医疗机构情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□其它--------------------------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；2.平面广告提供小样；3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；4.申请审查时需提交本文书一式四份；5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。