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神经系统体格检查神经内科小讲课目的回顾及规范神经系统查体操作需要的器具■叩诊锤■视力表■棉签■128Hz音叉■瞳孔笔■大头针神经查体的内容■一般检查■颅神经检查■运动系统检查■感觉系统检查■反射系统检查■脑膜刺激征■自主神经功能检查一般检查■生命体征■体味或呼吸气味■发育和体型■营养状态■面容表情■体位■语言、语调、语态和构音■姿势与步态■头颈部■胸腹部■躯干和四肢鉴别--闭锁综合征■几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑神经瘫),不能讲话、吞咽■但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意■看似昏迷,实为清醒,EEG正常■多见于脑桥基底部病变■与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别二.颅神经I-嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别。禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经II-视神经视力视野眼底检查视野检查100cm■观察是否有上睑下垂■眼球各向运动■瞳孔对光反射（直接、间接）■瞳孔调节反射/辐凑反射III-动眼神经IV-滑车神经检查眼外肌（向内下运动）IV-外展神经检查眼外肌活动（向外运动）有无斜视、复视注意观察有无眼震眼球运动检查方法注意■距离40cm■一般先左眼后右眼■按外-外上-外下，内-内上-内下■检查每个方向，都要从中间开始，不能画圈瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔检查■一侧瞳孔散大、固定--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝■双侧瞳孔散大、固定--中脑受损、脑缺氧&阿托品类中毒等■双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒、吗啡类中毒■一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞运动——检查颞肌和咀嚼肌力量及张口时下颌的偏斜感觉——检查三个分支区域的感觉反射——角膜反射（三叉N－面N）、下颌反射V-三叉神经VII-面神经1.面肌运动■皱眉、皱额■抵抗阻力闭眼■鼓腮■示齿2.感觉味觉，舌2/3，外耳道、耳后痛温触觉、有无疱疹3.反射■角膜反射■眼轮匝肌反射■掌颏反射VII-面神经Ⅷ–前庭蜗神经神经1.耳蜗神经听力检查Weber韦伯试验Rinne林尼试验2.前庭神经观察患者的自发症状，如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。可进行冷热水试验和转椅试验。■患者声音是否有鼻音或声音嘶哑■让患者作吞咽动作■让患者发“啊”的音，观察悬壅垂的偏斜和软颚上抬度。(患侧低垂)■测咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射■感觉-咽部及舌后1/3味觉IX-舌咽神经X-迷走神经XI-副神经斜方肌－抵抗阻力耸肩胸锁乳突肌－抵抗阻力转颈XII-舌下神经■观察是否有构音障碍■让患者伸出舌头，观察是否有偏斜中枢性周围性（核及核下性）核下：偏向患侧核：还可见舌肌束颤三.运动系统检查肌容积:有无萎缩或假性肥大；肌张力肌力共济运动不自主运动姿势和步态2.肌张力嘱患者放松，被动伸、屈患者的腕、肘、肩、膝、踝等关节时感知阻力及触摸肌肉的硬度。正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。肌张力增高病灶定位类型上运动神经元(锥体束系统)-折刀样基底节(锥体外系统)-铅管样-齿轮样3.肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0~5级。肌力分级分级描述0无肌收缩活动1有肌肉收缩，无动作2床面移动，但不能抵抗重力3可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4可以抵抗阻力，但不完全5正常肌力4.不自主运动观察是否有手足徐动、震颤、抽搐、肌束颤动、肌阵挛5.共济运动先观察日常活动，吃饭、穿衣、系扣、取物、书写、讲话、站立、步态然后查以下试验：快速轮替运动指鼻试验跟-膝-胫试验昂伯氏征（闭目难立试验）起坐试验姿势和步态姿势、步态、起步、步幅、速度偏瘫步态痉挛性截瘫（剪刀）步态蹒跚步态（醉汉步态，共济失调）慌张步态摇摆步态跨阈步态小脑步态感觉性共济失调步态四.感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中应嘱患者闭眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1.浅感觉痛觉针刺温度觉冷热水触觉棉花2.深感觉运动觉：闭目，移动患者手指或脚趾，末节，上下移动5°位置觉：摆某一姿势振动觉：音叉放在骨隆起处，两侧对比3.复合感觉实体觉：触摸物品，说出名字定位觉：轻触皮肤，指出部位图形觉：画简单图形，辨别两点辨别觉：两点同时刺激皮肤，逐渐缩小距离，直到感觉为一点为止。（指尖2-4mm，手背2-3cm，躯干6-7cm）五.反射系统检查检查原则■检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。■腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。■病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。■记录时用0-4个“+”描述反射强度。腱反射敲击手法1.深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射增强，有阵挛肱二头肌反射肱三头肌反射桡反射膝反射跟腱反射霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。阵挛髌阵挛踝阵挛■腹壁反射（T7-12，肋间神经）：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。■提睾反射（L1-2，生殖股神经）：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。■跖反射（S1-2，胫神经）■肛门反射（S4-5，肛尾神经）2.浅反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的张开（巴彬斯基征Babinskisign)跖（zhí）反射3.病理反射BabinskiOppenheimGordon脑膜刺激征■颈项强直■KernigSign■BrudzinskiSign8.脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征■常见于中枢神经系统感染■蛛网膜下腔出血■颅内高压症但深昏迷时消失自主神经检查■一般检查：皮肤黏膜、毛发、指甲、出汗、瞳孔■内脏及括约肌功能：胃肠功能、排尿障碍及性质、下腹部膀胱区碰撞程度等■自主神经反射眼心反射皮肤划痕试验竖毛试验THEEND