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上海********有限公司1/2高处作业许可证施工单位（部门）：NO:申请人申请时间作业地点现场安全负责人作业高度登高类别登高人员监护人员涉及的其他特殊作业登高作业时间年月日至年月日危害辨识温度□粉尘□毒物□易燃物□温度□风力□阴雨□其他□序号高处作业安全措施选项确认人1作业人员身体条件、着装符合要求2对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业3人员上岗前应检查所有的工具和设施，按要求穿戴全身式安全带、安全帽，防滑安全鞋，安全带高挂低用；4高处作业所使用的工具、材料、零件等必须装入工具袋，上下时手中不得持物5高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时间分别作业，若必须同时进行作业时，须采取安全可靠的隔离措施；6作业使用的脚手架、防护板、安全网应按照相关安全规程搭设；梯子、绳子符合安全规定；7高处作业过程中，严禁上下抛掷物品8作业人员在石棉瓦等不承重作业所搭设的承重板稳定牢固；9夜间作业必须有充足照明；上海********有限公司2/21030米以上高处作业配备通讯、联络工具；11六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高处作业12高处作业过程中，严禁上下抛掷物品13高处作业区域，应设围栏和警告标志，禁止行人通过和在起吊物件下逗留14作业结束后应及时清理作业现场，特别注意工具/材料遗留在高处而掉落伤人15其他需采取的安全措施施工单位负责人审批意见：审批人签名：年月日行政人事部审批意见：审批人签名：年月日动火区域部门审批意见：审批人签名：年月日安全部门审批意见：审批人签名：年月日附件1、此证适用于登高作业时使用。2、此证统一由施工单位（部门）申请，一式两份，登高作业人员（施工单位）、公司安全部门各持一份。3、施工单位负责人在确认现场安全措施落实后，方可签字批准，并进行下一级的申请工作。因安全措施未落实导致事故的，施工单位负全部责任。4、登高作业时间、地点一经确定，不能随意变动，如需变动，必须从新审批。5、施工单位监护人和安全负责人必须坚守岗位，对登高作业进行全过程的监督，发现异常立即停止作业，下班和作业后必须清理现场，不影响施工区域生产活动或通行。6、登高作业后，作业人员、监护人和现场责任人要彻底清理现场，特别注意工具、材料遗留在高处而掉落伤人，确认无误后，方可离开。7、登高作业人员要严格执行安全操作规程，不得违章作业。8、各单位要严格落实登高作业审批制度，按要求办理《高处作业许可证》，全面落实各项安全防范措施，因责任不落实，措施不到位，造成高处坠落、物体打击等事故，视其后果，追究责任，严肃处理。